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• conjunctiva
• immunohistochemistry
• malignant ocular melanocytic neoplasms
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• tumors
• uvea

INTRODUZIONE: Le neoplasie oculari costituiscono un gruppo raro (meno dell’1% di tutte le neoplasie umane) ma estremamente eterogeneo di tumori. La classificazione della Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) del 2025 di tali lesioni si basa sia sulla sede anatomica (es.: congiuntiva, uvea) sia sulla linea cellulare di origine. I tumori oculari più frequenti appartengono alle linee epiteliale e melanocitica.
Le neoplasie oculari melanocitiche possono insorgere nella coroide, nella congiuntiva e più raramente a livello palpebrale, e comprendono sia forme benigne, quali nevi e melanocitomi, sia forme maligne, rappresentate dal melanoma, oltre che a lesioni a cosiddetta malignità intermedia o basso potenziale di malignità, con frequenti problematiche di diagnosi differenziale. Le neoplasie melanocitiche oculari maligne spesso sono caratterizzate da un comportamento biologico aggressivo, con elevato potenziale metastatico e prognosi sfavorevole, variabile in relazione alla sede anatomica, al grado di infiltrazione e alle caratteristiche istologiche e molecolari.
Nella maggior parte delle neoformazioni uveali, la diagnosi viene posta mediante esame clinico e metodiche non invasive; tuttavia, in presenza di lesioni di piccole dimensioni e/o non pigmentate o amelanotiche, può rendersi necessaria l’esecuzione di una biopsia con successivo studio morfologico con impiego di eventuali indagini speciali come:
● l’immunoistochimica, che riveste un ruolo fondamentale sia a fini diagnostici sia prognostici, attraverso l’utilizzo di marker melanocitari e di biomarcatori emergenti quali PRAME (Preferentially Expressed Antigen in Melanoma) e BAP1 (BRCA1 Associated Protein 1).
● indagini molecolari, tra cui le tecniche di FISH, che consentono l’identificazione di alterazioni cromosomiche come la monosomia del cromosoma 3, associata a un aumentato rischio metastatico e a una prognosi sfavorevole nel melanoma uveale.
L’uvea costituisce il compartimento più ricco di melanociti nell’occhio. Il melanoma uveale rappresenta la neoplasia intraoculare primaria maligna più frequente nell’adulto e, in circa il 90% dei casi, origina a livello della coroide. La sede anatomica e l’istotipo correlano significativamente con la prognosi. Dal punto di vista istologico, esso viene classificato in base al tipo cellulare predominante (cellule fusate, epitelioidi o forme miste), parametro che appare avere un valore prognostico indipendente, con le forme epitelioidi ritenute essere le più aggressive. Il melanoma uveale metastatizza prevalentemente per via ematogena e mostra uno spiccato tropismo per il fegato.
Le neoplasie congiuntivali comprendono un ampio spettro di lesioni, tra cui i tumori epiteliali (comprendenti le neoplasie squamose intraepiteliali – CIN- di vario grado fino al carcinoma in situ, ed il carcinoma a cellule squamose invasivo), i tumori melanocitici (nevi, melanosi primaria acquisita – PAM e melanoma congiuntivale) e tumori linfoidi, prevalentemente rappresentati dal linfoma della zona marginale (MZL-marginal zone lymphoma). Anche in questo distretto, l’integrazione tra morfologia, immunoistochimica e dati molecolari, in particolare la ricerca di mutazioni, in primis per il gene B-RAF (come nel più frequente melanoma cutaneo), risulta cruciale per una corretta diagnosi e per la stratificazione prognostica oltre che per le possibili implicazioni terapeutiche.
La palpebra rappresenta una sede frequente dalle neoplasie oculari e, dal punto di vista anatomo-patologico, si comporta in modo analogo alla cute. Le neoplasie più comuni in questa sede sono i tumori epiteliali, in particolare il carcinoma basocellulare (BCC), seguito dal carcinoma squamocellulare (SCC), quindi le neoplasie (benigne e maligne) annessiali. L’insorgenza di tumori melanocitici è possibile, ma meno frequente.
Alla luce di tali considerazioni, l’approccio anatomo-patologico integrato assume un ruolo centrale nella gestione delle neoplasie melanocitiche oculari maligne. L’analisi combinata dei dati istologici, citologici, immunoistochimici e molecolari consente non solo una definizione diagnostica più accurata, ma anche una più efficace stratificazione prognostica e un supporto concreto alle decisioni terapeutiche, in un’ottica di medicina sempre più personalizzata.
SCOPO DELLA TESI: In questo contesto, la presente tesi si pone l’obiettivo di dimostrare la crescente importanza dell’integrazione tra le indagini istologiche e citologiche tradizionali con le moderne tecniche di immunoistochimica e di diagnostica molecolare, sia nella definizione diagnostica sia nella valutazione prognostica e (almeno in una parte dei casi) nella gestione terapeutica delle neoplasie melanocitiche oculari maligne.
MATERIALI E METODI: È stato condotto uno studio retrospettivo su 548 casi (relativi a 497 pazienti) di lesioni/neoformazioni oculari, pervenute per esame istologico (N=520) o citologico (N=28), nel periodo 2016-2025,) presso l’Anatomia Patologica 3a Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa. In 158 casi (28,8%) è stata posta diagnosi cito-istologica di neoplasia melanocitica benigna o maligna. Tali casi sono stati oggetto di studio della presente tesi. Sono state eseguite indagini immunoistochimiche mediante pannelli di marker melanocitari e, quando clinicamente indicato, analisi molecolari mediante tecnica di FISH per la valutazione di alterazioni cromosomiche (monosomia per cromosoma 3) a rilevanza prognostica, oppure analisi mutazionali (principalmente per B-RAF, TERT, e/o per GNAQ e GNA11) per possibili implicazioni diagnostiche e/o predittive/terapeutiche. I dati clinico-patologici sono stati analizzati in relazione alle caratteristiche istologiche, immunoistochimiche e molecolari.
RISULTATI: Le neoplasie melanocitiche (N=158) risultavano costituite da: n. 86 nevi melanocitici, n. 4 nevi blu, n. 2 lentigo simplex , n. 16 CMIL/CMIN (neoplasie congiuntivali melanocitiche intra-epiteliali), e n. 48 melanomi invasivi. Ulteriori istotipi rari erano rappresentati da 1 melanoma familiare e da un DPM (WNT-activated deep penetrating/plexiform melanocitoma). Per quanto riguarda la sede, 80 erano della congiuntiva (di cui 50 nevi, 16 C-MIL, 13 melanomi, 1 WNT-DPM), 46 della palpebra (di cui 42 nevi e 4 melanomi) e 32 melanomi dell’uvea (di cui 1 melanocitoma).
Le colorazioni immunoistochimiche comprendevano S100 e/o SOX10, MART1, HMB45, BAP-1, PRAME, indice di proliferazione Ki-67. S100 , SOX10 e MART1 sono risultati positivi in tutti i casi (benigni e maligni), HMB45 positivo nelle lesioni giunzionali e negativo nelle lesioni benigne come i nevi melanocitici a livello sub-epiteliale con eccezione dei nevi blu. Il PRAME è risultato positivo nel 90% delle forme maligne (melanomi), mentre l’indice di proliferazione Ki67 è risultato <1-2% nelle forme benigne (nevi) e >5-10% nei melanomi. L’analisi immunoistochimica per BAP1 ha mostrato la conservata espressione nelle forme benigne.
L’analisi molecolare per GNAQ e GNA11 è stata eseguita nei melanomi uveali, confermando la positività nei casi con materiale bioptico sufficiente per l’analisi molecolare.
BRAF è stato valutato con immunoistochimica e/o con analisi molecolari, risultando positivo solo in casi di melanoma congiuntivale.
CONCLUSIONI: I risultati dello studio confermano il ruolo centrale dell’approccio anatomo-patologico integrato nella gestione delle neoplasie melanocitiche oculari maligne. L’associazione tra valutazione morfologica, immunoistochimica e diagnostica molecolare rappresenta uno strumento fondamentale per una corretta diagnosi, una stratificazione prognostica più accurata e un supporto efficace alle decisioni terapeutiche.