• alveolare
• infiammzione
• reclutamento

Premessa: l'insufficienza respiratoria acuta è una causa frequente di
ammissione in terapia intensiva: l'assistenza ventilatoria infatti, è spesso un
presidio irrinunciabile in molti pazienti critici, perché consente di ricavare un
margine di azione per l'adozione di altre eventuali strategie terapeutiche, in grado
di migliorare effettivamente la prognosi del malato. Le tecniche di ventilazione
meccanica convenzionali, basate sull'utilizzo di alti volumi correnti ed alte
pressioni, si sono tuttavia rivelate dannose, provocando un paradossale aumento
della mortalità. Si sono così affermate nuove strategie di ventilazione protettiva
che, mediante l'utilizzo di bassi volumi e basse pressioni, consentono di ridurre lo
stress di parete; allo stesso tempo, però si rendono responsabili del periodico
dereclutamento delle zone più declivi del polmone. Il continuo ripetersi di questi
cicli di apertura e chiusura potrebbe avere numerosi effetti, compresi quelli del
danno endoteliale, epiteliale, e del danno cellulare infiammatorio con rilascio di
citochine. Le manovre di reclutamento alveolare, costituite da transitorie
insufflazioni del polmone ad alte pressioni, sono state dunque promosse come
aggiunta alla ventilazione meccanica nelle strategie di ventilazione protettiva per
prevenire il collasso di alcune aree del polmone. Esse infatti, consentono di aprire
gli alveoli, migliorando così l'ossigenazione; resta però da chiarire se esse stesse
possano provocare un aumento significativo dei livelli sistemici di citochine
proinfiammatorie, peraltro già elevati nei pazienti sottoposti a ventilazione
meccanica invasiva, contribuendo in tal modo al verificarsi del Ventilator Induced
Lung Injury e peggiorando la prognosi del paziente.
Materiali e metodi: lo studio clinico, approvato dal comitato etico locale di
Pisa, ha previsto l'arruolamento sequenziale di 19 pazienti critici ricoverati in ambiente rianimatotrio da dicembre 2009 a febbraio 2011.
per insufficienza respiratoria acuta e ARDS. Dopo almeno 24 ore di ventilazione
protettiva, essi sono stati sottoposti ad una manovra di reclutamento alveolare,
effettuata impostando il ventilatore in modalità Continuos Positive Airway
Pressure (CPAP) e la Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) a 40 cmH20 per
30 secondi. Prima e dopo l'esecuzione di tale manovra sono stati registrati i dati
riguardanti la meccanica polmonare, gli scambi gassosi, l'emodinamica e le
concentrazioni plasmatiche di IL-1â, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-á e NO.
Obiettivi: scopo dello studio era dimostrare che l'adozione di una strategia di
ventilazione protettiva con l'aggiunta di manovre di reclutamento migliora gli
scambi gassosi, senza provocare e/o aggravare una reazione infiammatoria
sistemica clinicamente significativa.
Risultati: la manovra di reclutamento alveolare ha provocato un lieve e
transitorio aumento aumento del rapporto PaO2/FiO2 dal valore medio basale di
232 ± 91 mmHg al valore di 258 ± 113 a T30'' (p=.2832), senza provocare
variazioni significative per quanto riguarda i parametri emodinamici e quelli
concernenti la meccanica polmonare. La manovra di reclutamento ha provocato un aumento dei valori di PaO2 da 119±39 mmHg a 131±50 mmHg a T30” (p=.0488). Essa inoltre non ha provocato una
modificazione statisticamente significativa della concentrazione plasmatica delle
citochine pro ed antiinfiammatorie a 3 e a 12 ore. La manovra di reclutamento ha provocato un aumento della compliance polmonare dal valore medio basale di 52 ± 21 ml/cmH2O al valore di 60 ± 21 ml/cmH2O a T30” (p.0321).
Conclusioni: la manovra di reclutamento alveolare effettuata impostando la
PEEP a 40 cmH2O per 30 secondi ha provocato un transitorio aumento della PaO2 senza alcun sbilanciamento del profilo
citochinico a favore delle citochine proinfiammatorie o antinfiammatorie.