ETD

• nefrectomia parziale
• off-clam
• on-clamp
• pentafecta
• robotic-assisted

La nefrectomia parziale robot-assistita (RAPN) rappresenta il trattamento di riferimento per i tumori renali localizzati. Il ruolo del clampaggio del peduncolo renale durante RAPN rimane oggetto di dibattito, in particolare per il possibile impatto sugli outcome funzionali e oncologici. L’utilizzo di endpoint compositi, quali i Pentafecta outcomes, consente una valutazione globale della qualità chirurgica. Questo studio si è posto come obiettivo quello di confrontare gli esiti oncologici, funzionali e perioperatori della RAPN eseguita con tecnica on-clamp versus off-clamp, utilizzando un endpoint composito basato sui Pentafecta outcomes.
È stato condotto uno studio di coorte retrospettivo su 517 pazienti sottoposti a RAPN presso un centro di riferimento per la chirurgia robotica con sistema Da Vinci Xi, tra gennaio 2020 e giugno 2024. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: on-clamp (n=84) e off-clamp (n=433). La complessità chirurgica è stata stratificata in base al punteggio RENAL: 265 casi di bassa complessità (punteggio 4-5), 197 casi di complessità intermedia (punteggio 6-7), 55 di complessità elevata (punteggio 8-9). La Pentafecta è stata definita come: assenza di margini chirurgici positivi, assenza di complicanze postoperatorie ≥ Clavien–Dindo II, preservazione ≥90% dell’eGFR a 6 mesi, assenza di upstaging della CKD secondo KDIGO e tempo di ischemia calda ≤25 minuti o assenza di clampaggio. Gli outcome sono stati analizzati mediante analisi statistica univariata e regressione logistica multivariata.
Per quanto riguarda i risultati il tempo operatorio mediano è risultato significativamente inferio-re nel gruppo off-clamp rispetto al gruppo on-clamp (90 vs 120 minuti; p≤0,001). I tassi di mar-gini chirurgici positivi sono stati comparabili tra i due gruppi (6% on-clamp vs 4,2% off-clamp; p=0,73). Non sono emerse differenze significative in termini di complicanze postoperatorie e preservazione della funzione renale, con mantenimento di ≥90% dell’eGFR nel 96% dei pazienti on-clamp e nel 98% dei pazienti off-clamp. Nessun paziente ha presentato progressione della CKD. Il raggiungimento dei Pentafecta outcomes è risultato significativamente più frequente nel gruppo off-clamp rispetto al gruppo on-clamp (91,2% vs 79,7%; p≤0,001).
Nel confronto tra RAPN on-clamp e off-clamp, l’approccio clampless si associa a un più elevato tasso di raggiungimento dei Pentafecta outcomes, pur in assenza di differenze significative sugli outcome oncologici e funzionali a breve termine. I nostri risultati rafforzano l'idea che un tempo di ischemia di durata sufficientemente breve non comprometta significativamente la funzione renale. Il tempo di ischemia mediano nel nostro campione era di 16,0 minuti nei pazienti on-clamp, di molto inferiore alle soglie suggerite riportate in letteratura di circa 25 minuti. È stato riscontrato un vantaggio nella durata dell'intervento a favore della tecnica clampless, verosimilmente per una selezione di casi meno complessi trattati con questo approccio e per l’assenza del tempo subordinato alla dissezione ilare estesa e alla gestione del clampaggio. Inoltre è risultato che un punteggio RENAL più alto è debolmente ma significativamente associato a una maggiore durata dell’intervento (p=0.018). Entrambe le tecniche si confermano sicure ed efficaci; la scelta dell’approccio dovrebbe essere personalizzata in base alla complessità anatomica e alle caratteristiche del paziente e alla preferenza del chirurgo. Ulteriori studi prospettici e randomizzati sono necessari per definire il reale impatto clinico della tecnica off-clamp.