ETD

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Il pavimento pelvico femminile rappresenta un sistema anatomico-funzionale complesso, il cui assetto è il risultato di adattamenti evolutivi legati al compromesso tra bipedismo, encefalizzazione e necessità ostetriche. All’interno di questa struttura, il muscolo elevatore dell’ano (Levator Ani Muscle, LAM) riveste un ruolo fondamentale nel sostegno dei visceri pelvici, nel controllo della continenza urinaria e fecale e nel supporto della funzione sessuale.
Il parto vaginale costituisce l’evento più traumatico per il pavimento pelvico durante l’intero arco della vita femminile, sottoponendo il LAM a livelli di stiramento che, durante il secondo stadio del travaglio e soprattutto nella fase di crowning della testa fetale, possono ampiamente superare le soglie considerate fisiologicamente tollerabili per il muscolo striato.
Modelli biomeccanici basati su risonanza magnetica hanno evidenziato che il fascio pubococcigeo mediale può raggiungere uno stretch ratio superiore a tre volte la sua lunghezza a riposo, superando di oltre il 200% la soglia “non lesiva” stimata per i muscoli scheletrici. In questo contesto, il trauma del pavimento pelvico non va considerato un evento raro o eccezionale, ma piuttosto una possibile conseguenza del parto vaginale, la cui gravità è influenzata dalla combinazione di fattori ostetrici, caratteristiche materne e durata dell’esposizione allo stress meccanico.
Il trauma del LAM viene tradizionalmente distinto in macrotrauma e microtrauma. Il macrotrauma è generalmente descritto come un’avulsione, parziale o totale, del LAM dalla sua sede di inserzione pubica, mentre il microtrauma si configura come una sovradistensione irreversibile dell’area dello iato, nota come “ballooning”. Queste due condizioni non sono mutuamente esclusive, poiché possono coesistere e rappresentare espressioni differenti di un medesimo processo lesivo, con determinanti e implicazioni funzionali parzialmente differenti.
La diagnosi clinica del trauma del LAM nel periodo post-partum presenta numerose difficoltà. L’esame obiettivo e la semplice ispezione del canale del parto mostrano una bassa sensibilità nell’identificazione delle lesioni del LAM, che frequentemente rimangono clinicamente occulte. In tale scenario, l’ecografia transperineale 3D/4D si è consolidata come metodica diagnostica di riferimento, grazie alla sua natura non invasiva, alla possibilità di eseguire valutazioni dinamiche (a riposo, durante la contrazione e in manovra di Valsalva) e all’elevata riproducibilità dei parametri misurati. L’utilizzo della Tomographic Ultrasound Imaging (TUI) permette un’analisi sistematica e multistrato dell’integrità del LAM, riducendo il rischio di sottostima delle avulsioni parziali, mentre la misurazione dell’area dello iato al massimo Valsalva consente di documentare in modo oggettivo la presenza di microtrauma.
Lo studio presentato ha avuto come obiettivo principale quello di determinare la prevalenza del trauma del LAM nel post-partum in una popolazione di primipare, utilizzando l’ecografia transperineale 3D/4D e distinguendo tra forme di macrotrauma e microtrauma. Tra gli obiettivi secondari rientravano l’analisi dell’associazione tra trauma del LAM e sintomatologia pelvica (urinaria, anorettale e sessuale) e l’identificazione dei principali fattori di rischio, sia ostetrici sia materni, associati alle differenti tipologie di lesione.
È stato condotto uno studio osservazionale prospettico longitudinale presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, che ha coinvolto donne primipare di età ≥ 18 anni, sottoposte a parto vaginale e valutate in un intervallo compreso tra 3 e 10 mesi dal parto. Tutte le partecipanti sono state sottoposte a valutazione uroginecologica, esame ecografico transperineale 3D/4D e alla compilazione di questionari validati (ICIQ-FLUTS, FSFI e Wexner score). Il macrotrauma è stato definito come avulsione parziale o totale del LAM rilevata mediante TUI, mentre il microtrauma è stato definito come ballooning iatale con area dello iato genitale > 25 cm² al picco della manovra di Valsalva.
Su 213 donne contattate, 68 hanno portato a termine l’intero protocollo di studio. L’età media al momento del parto era di circa 34 anni e la valutazione è stata effettuata mediamente a 7,5 mesi dal parto. Il macrotrauma del LAM è stato riscontrato nel 17,6% delle donne, esclusivamente sotto forma di avulsioni parziali, prevalentemente monolaterali. Il microtrauma è emerso come condizione più comune, risultando presente nel 38,2% della popolazione studiata. Tutte le donne con macrotrauma presentavano anche microtrauma, a supporto dell’ipotesi di un continuum di danno del LAM. Nel complesso, circa il 62% delle partecipanti non presentava segni ecografici riconducibili a trauma del LAM.
L’analisi univariata ha messo in evidenza un’associazione significativa tra entrambe le tipologie di trauma e il parto operativo, l’esecuzione della manovra di Kristeller, l’episiotomia e la durata del periodo espulsivo. I parametri neonatali (peso e circonferenza cranica) risultavano principalmente correlati al microtrauma, mentre l’età materna mostrava una correlazione significativa con il macrotrauma. Inoltre, le lacerazioni perineali di III e IV grado (OASIS) erano significativamente associate al trauma del LAM, in particolare al macrotrauma.
Dal punto di vista clinico, sia il microtrauma che il macrotrauma risultavano correlati a una maggiore prevalenza di disturbi urinari e anorettali. In particolare, le donne con trauma del LAM presentavano punteggi più elevati all’ICIQ-FLUTS e al Wexner score rispetto alle donne senza lesioni. Al contrario, il coinvolgimento della funzione sessuale, valutato tramite FSFI, emergeva in modo significativo esclusivamente nelle donne con macrotrauma, suggerendo la presenza di un gradiente di compromissione funzionale proporzionale alla gravità del danno strutturale.
L’analisi multivariata, effettuata mediante modelli di regressione logistica distinti per macrotrauma e microtrauma, ha consentito di identificare i fattori predittivi indipendenti per ciascuna condizione. Per il macrotrauma, la durata del periodo espulsivo e l’età materna al parto sono risultate come determinanti indipendenti, mentre la modalità di espletamento del parto non ha mantenuto un’associazione autonoma dopo aggiustamento. Per il microtrauma, invece, la durata del periodo espulsivo e la modalità di parto si sono confermate predittori indipendenti, con il parto spontaneo associato a un rischio significativamente inferiore rispetto al parto operativo. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che il macrotrauma rappresenti l’espressione di un danno strutturale più severo, fortemente influenzato dalla ridotta capacità di adattamento tissutale legata all’età materna, mentre il microtrauma appare principalmente correlato all’intensità e alla durata dello stress meccanico esercitato sul pavimento pelvico durante il secondo stadio del travaglio.
Nel complesso, i risultati confermano che il trauma del muscolo elevatore dell’ano nel post-partum è un evento frequente, spesso non evidente clinicamente, con il microtrauma come manifestazione più comune, ancora poco studiato e verosimilmente sottostimato in letteratura. L’ecografia transperineale 3D/4D si conferma una metodica fondamentale per l’identificazione oggettiva delle diverse forme di trauma del LAM e per la stratificazione del rischio funzionale nel post-partum. L’integrazione di questo approccio nel follow-up post-partum potrebbe consentire un’identificazione più precoce delle donne a maggior rischio di disfunzioni pelviche, facilitando l’adozione di interventi preventivi e strategie di gestione clinica più mirate nel medio e lungo termine.The female pelvic floor is a complex anatomical and functional system, whose structure is the result of evolutionary adaptations linked to the compromise between bipedalism, encephalization, and obstetric needs. Within this structure, the levator ani muscle (LAM) plays a fundamental role in supporting the pelvic viscera, controlling urinary and fecal continence, and supporting sexual function.
Vaginal delivery is the most traumatic event for the pelvic floor during a woman's entire life, subjecting the LAM to levels of stretching that, during the second stage of labor and especially during the crowning phase of the fetal head, can far exceed the thresholds considered physiologically tolerable for striated muscle.
Biomechanical models based on magnetic resonance imaging have shown that the medial pubococcygeal bundle can reach a stretch ratio of more than three times its resting length, exceeding the estimated ‘non-injurious’ threshold for skeletal muscles by more than 200%. In this context, pelvic floor trauma should not be considered a rare or exceptional event, but rather a possible consequence of vaginal delivery, the severity of which is influenced by a combination of obstetric factors, maternal characteristics, and duration of exposure to mechanical stress.
LAM trauma is traditionally divided into macrotrauma and microtrauma. Macrotrauma is generally described as a partial or total avulsion of the LAM from its pubic insertion site, while microtrauma is characterized by irreversible overstretching of the hiatus area, known as “ballooning.” These two conditions are not mutually exclusive, as they can coexist and represent different expressions of the same injury process, with partially different determinants and functional implications.
The clinical diagnosis of LAM trauma in the postpartum period presents numerous difficulties. Physical examination and simple inspection of the birth canal show low sensitivity in identifying LAM lesions, which often remain clinically occult. In this scenario, 3D/4D transperineal ultrasound has established itself as the diagnostic method of choice, thanks to its non-invasive nature, the possibility of performing dynamic assessments (at rest, during contraction, and during the Valsalva maneuver), and the high reproducibility of the measured parameters. The use of Tomographic Ultrasound Imaging (TUI) allows for a systematic, multi-layered analysis of LAM integrity, reducing the risk of underestimating partial avulsions, while measuring the hiatus area at maximum Valsalva allows for objective documentation of the presence of microtrauma.
The main objective of the study was to determine the prevalence of postpartum LAM trauma in a population of primiparous women, using 3D/4D transperineal ultrasound and distinguishing between macrotrauma and microtrauma. Secondary objectives included analyzing the association between LAM trauma and pelvic symptoms (urinary, anorectal, and sexual) and identifying the main obstetric and maternal risk factors associated with different types of injury.
A prospective longitudinal observational study was conducted at the University Hospital of Pisa, involving primiparous women aged ≥ 18 years who had undergone vaginal delivery and were evaluated between 3 and 10 months after delivery. All participants underwent a urogynecological evaluation, 3D/4D transperineal ultrasound examination, and completed validated questionnaires (ICIQ-FLUTS, FSFI, and Wexner score). Macrotrauma was defined as partial or total avulsion of the LAM detected by TUI, while microtrauma was defined as hiatal ballooning with a genital hiatus area > 25 cm² at the peak of the Valsalva maneuver.
Of the 213 women contacted, 68 completed the entire study protocol. The average age at delivery was approximately 34 years, and the assessment was performed on average 7.5 months after delivery. Macrotrauma of the LAM was found in 17.6% of women, exclusively in the form of partial avulsions, predominantly unilateral. Microtrauma emerged as the most common condition, being present in 38.2% of the study population. All women with macrotrauma also had microtrauma, supporting the hypothesis of a continuum of LAM damage. Overall, approximately 62% of participants had no ultrasound signs attributable to LAM trauma.
Univariate analysis revealed a significant association between both types of trauma and operative delivery, the use of the Kristeller maneuver, episiotomy, and the duration of the expulsive stage. Neonatal parameters (weight and head circumference) were mainly correlated with microtrauma, while maternal age showed a significant correlation with macrotrauma. In addition, third- and fourth-degree perineal lacerations (OASIS) were significantly associated with LAM trauma, particularly macrotrauma.
From a clinical point of view, both microtrauma and macrotrauma were associated with a higher prevalence of urinary and anorectal disorders. In particular, women with LAM trauma had higher ICIQ-FLUTS and Wexner scores than women without injuries. Conversely, sexual function impairment, as assessed by the FSFI, was significantly higher only in women with macrotrauma, suggesting a gradient of functional impairment proportional to the severity of structural damage.
Multivariate analysis, performed using separate logistic regression models for macrotrauma and microtrauma, identified independent predictive factors for each condition. For macrotrauma, the duration of the expulsive stage and maternal age at delivery were found to be independent determinants, while the mode of delivery did not maintain an independent association after adjustment. For microtrauma, however, the duration of the expulsion period and the mode of delivery were confirmed as independent predictors, with spontaneous delivery associated with a significantly lower risk than operative delivery. Overall, these results suggest that macrotrauma represents the expression of more severe structural damage, strongly influenced by the reduced tissue adaptability associated with maternal age, while microtrauma appears to be mainly related to the intensity and duration of mechanical stress exerted on the pelvic floor during the second stage of labor.
Overall, the results confirm that postpartum levator ani muscle trauma is a frequent occurrence, often not clinically evident, with microtrauma being the most common manifestation, still poorly studied and likely underestimated in the literature. Transperineal 3D/4D ultrasound is confirmed as a fundamental method for the objective identification of different forms of LAM trauma and for the stratification of functional risk in the postpartum period. The integration of this approach into postpartum follow-up could allow for earlier identification of women at higher risk of pelvic dysfunction, facilitating the adoption of preventive interventions and more targeted clinical management strategies in the medium and long term.