• lembo di gluteo
• lembo di gracile
• lembo fasciocutaneo
• lembo singapore
• lotus petal flap
• resezione addominoperineale
• ricostruzione di perineo

Introduzione. I difetti perineali sono solitamente il risultato di procedure ablative di varie patologie maligne che possono interessare la regione pelvico-perineale; tra esse, particolare rilevanza epidemiologica è assunta dai carcinomi del retto e dell’ano, per i quali può rendersi necessaria (frequenza riportata intorno al 20% sul totale degli interventi) una resezione per via addominoperineale (secondo Miles). Qualora il difetto anatomico generato da tale procedura non consenta una chiusura primaria della ferita, si dovrà procedere con un intervento ricostruttivo con lembi che, oltre a ristabilire la continuità della superficie cutanea, determini l’obliterazione dello spazio morto pelvico e la rigenerazione della funzione strutturale della pelvi nel suo insieme. Il chirurgo plastico dispone di varie opzioni per la ricostruzione perineale: se da un lato i lembi di retto dell’addome, di gracile e di gluteo (miocutanei o fasciocutanei) rappresentano i metodi più consolidati, numerose altre tecniche sono descritte in letteratura, tra cui i lembi Singapore, mediale e anterolaterale di coscia, lembo di tensore della fascia lata e lembo lotus petal.

Razionale e obiettivi dello studio. Le resezioni di visceri per via addominoperineale dovute a neoplasie maligne del colon-retto e dell’ano sono interventi ad oggi tutt’altro che infrequenti; data la loro natura estesamente demolitiva e l’importante morbilità che causano al paziente, risulta chiaro come la Chirurgia Plastica e Ricostruttiva per la rigenerazione del perineo si configuri come strumento di indubbia rilevanza clinica, epidemiologica e sociale.
Questo studio si propone dunque di revisionare la casistica di ricostruzioni dopo resezioni addominoperineali specifica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana negli anni recenti. La finalità è quella di tracciare un profilo epidemiologico del fenomeno e, in ultima istanza, individuare quali siano state le tecniche ricostruttive maggiormente impiegate.

Pazienti e metodi. È stata condotta una ricerca sistematica sui registri operatori di tre unità operative di Chirurgia generale della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana: la U.O. Chirurgia generale e dei trapianti (anni 2008-2016), la S.D. Chirurgia generale (1998-2016), U.O. Chirurgia generale (2010-2016). È stato individuato un totale di 138 interventi di resezione del retto per via addominoperineale per patologia neoplastica, delle quali 33 hanno richiesto ricostruzione da parte del chirurgo plastico. Congiuntamente a questa casistica sono stati presi in considerazione anche 3 interventi i quali, pur non resezioni addominoperineali propriamente dette, hanno comportato un tempo demolitivo perineale e successiva ricostruzione del tutto analoghi alle precedenti. Dei 36 interventi (pazienti: 18 uomini, 18 donne; età 36-81 anni, media 60.0) così individuati è stato raccolto il materiale clinico disponibile che potesse fornire informazioni circa l’anamnesi patologica prossima, ed eventuale remota di interesse, il tipo di resezione subita e di difetto risultante, la tecnica ricostruttiva impiegata, l’eventuale positività anamnestica per terapia antitumorale farmacologica e radiante, oltre ad eventuali aspetti salienti del decorso post-operatorio immediato.

Risultati. Nella nostra casistica, i carcinomi del basso tratto digerente (sigma, retto, ano) erano alla base dell’indicazione di 34 degli interventi: in 17 casi si trattava di malattia primitiva, altrettante le recidive locali; una delle resezioni addominoperineali era stata eseguita su un carcinoma vaginale primitivo infiltrante il colon; una l’amputazione perineale per patologia non oncologica. La pregressa terapia medica antitumorale, farmacologica o radiante, era pressoché una costante tra i soggetti con malattia recidivante (16/17); per 5 delle nuove diagnosi era riportata RT neoadiuvante. Descritto inoltre un caso di RT intraoperatoria. 4 degli interventi di APR sono stati condotti per via laparoscopica, la restante parte seguendo un approccio di tipo “open”. Per quanto riguarda le procedure di resezione del retto, in numerosi casi esse sono state estese ad uno o più degli organi contigui o hanno addirittura comportato una exenteratio pelvica totale. Le tecniche ricostruttive riportate nella nostra casistica sono varie, e basate sull’utilizzo di lembi di tipo sia muscolare, che miocutaneo e fasciocutaneo. I più utilizzati sono stati i lembi di gracile, in 30 dei casi in analisi (in 11 di essi con approccio bilaterale) e di gluteo, in 7. Più raro l’impiego di lembi regionali (un lembo Singapore e un lotus petal); non specificata la tecnica impiegata per un caso di ricostruzione vulvare. Complicanze (deiscenza della ferita, sofferenza del lembo) hanno segnato il decorso postoperatorio di 9 interventi.

Discussione. Con un totale di 33 ricostruzioni a fronte di 138 procedure di resezione addominoperineale (intervallo osservato di 19 anni), la nostra casistica sembra profilare questo tipo di procedure come eventi, seppur non particolarmente frequenti in termini assoluti, decisamente non eccezionali.
Il lembo di gracile si è rivelato la prima scelta ricostruttiva, seguito da quello di gluteo: ciò in accordo con buona parte della letteratura che li descrivono come tecniche sicure ed affidabili, soprattutto laddove vi sia controindicazione assoluta o relativa all’allestimento del lembo di retto. I dati relativi all’incidenza di complicanze della ferita non possono non tenere conto dell’anamnesi relativa a trattamenti CT/RT in questi pazienti.

Conclusioni e prospettive future. Il lembo di gracile è da anni una tecnica ben collaudata per le ricostruzioni di perineo nell’Azienda Ospedaliera Pisana, adeguata per la restituzione strutturale e funzionale di pazienti gravati da importanti comorbidità. Altre tecniche, pervenute in misura minore o nulla, potrebbero essere meritevoli di valutazione. I dati relativi alle complicanze del postoperatorio immediato potrebbero essere integrati in futuro con la valutazione degli esiti in termini di ripresa funzionale e qualità della vita, per mezzo di programmi di follow-up a medio e lungo termine.