ETD

• Biopsia renale
• IgA
• Macroematuria

La nefropatia da IgA (IgAN) rappresenta la glomerulonefrite primaria più frequente a livello mondiale ed è una causa rilevante di progressione verso l’insufficienza renale cronica. In età pediatrica, l’IgAN presenta caratteristiche cliniche e istologiche peculiari rispetto all’adulto, con una maggiore frequenza di esordio ematurico, spesso in concomitanza con infezioni delle vie respiratorie superiori, e una prevalenza di lesioni istologiche attive piuttosto che croniche. Nonostante i progressi nella comprensione della patogenesi della malattia, la definizione di criteri prognostici e terapeutici univoci in età pediatrica rimane complessa.
Secondo l’attuale modello patogenetico “multi-hit”, l’IgAN è il risultato della produzione di IgA1 scarsamente galattosilate, del successivo sviluppo di autoanticorpi diretti contro tali molecole, della formazione di immunocomplessi circolanti e del loro deposito nel mesangio glomerulare, con conseguente attivazione infiammatoria e danno renale. Tuttavia, a parità di meccanismi patogenetici, la malattia mostra un’elevata eterogeneità clinica e istologica, soprattutto in età pediatrica, rendendo difficile l’identificazione dei pazienti a maggior rischio di progressione.
Tradizionalmente, la proteinuria è considerata il principale biomarcatore clinico per guidare le decisioni diagnostiche e terapeutiche nella IgAN. Le più recenti linee guida IPNA 2025 hanno definito criteri più stringenti per l’indicazione alla biopsia renale nei bambini, raccomandandola principalmente in presenza di proteinuria significativa o riduzione del filtrato glomerulare. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che anche bambini con proteinuria minima o assente possono presentare lesioni istologiche rilevanti, sollevando interrogativi sul rischio di sottostimare forme potenzialmente evolutive basandosi esclusivamente sui parametri clinici.
Alla luce di queste considerazioni, il presente studio ha avuto l’obiettivo di analizzare una coorte di pazienti pediatrici con IgAN a presentazione ematurica isolata e proteinuria non significativa, sottoposti a biopsia renale prima dell’introduzione delle raccomandazioni IPNA 2025. Lo studio è stato condotto in modo retrospettivo e bicentrico, includendo pazienti afferenti ai Centri di Nefrologia Pediatrica di Bari e Padova nel periodo compreso tra il 2010 e il 2025. Gli obiettivi principali erano descrivere le caratteristiche cliniche e istologiche di questa popolazione, valutare l’impatto della biopsia sulle scelte terapeutiche e analizzare l’outcome renale nel follow-up.
Sono stati inclusi complessivamente 43 pazienti pediatrici con diagnosi istologica di IgAN, prevalentemente di sesso maschile, con un’età media all’esordio di circa 11 anni e un’età media alla biopsia di 12 anni. Tutti i pazienti presentavano macroematuria ricorrente come manifestazione clinica dominante, mentre la proteinuria risultava non significativa e la funzione renale conservata al momento della biopsia. Una quota non trascurabile di pazienti aveva presentato episodi di insufficienza renale acuta transitoria, con successivo recupero completo.
L’analisi istologica secondo la classificazione di Oxford MEST-C ha evidenziato la presenza di lesioni attive (mesangiali, endocapillari o extracapillari) in una percentuale rilevante di pazienti, nonostante il fenotipo clinico apparentemente benigno. In particolare, le lesioni M1 ed E1 risultavano frequenti, mentre le alterazioni croniche, come fibrosi interstiziale e atrofia tubulare, erano rare. Questi dati confermano che la proteinuria minima non esclude la presenza di un danno istologico significativo in età pediatrica.
Dopo la diagnosi istologica, la maggior parte dei pazienti ha ricevuto un trattamento farmacologico, sebbene con modalità differenti tra i due centri. Il centro di Padova ha adottato un approccio terapeutico più intensivo e sistematico rispetto a Bari, con un utilizzo significativamente maggiore sia degli ACE-inibitori sia della terapia steroidea secondo protocollo di Pozzi. In particolare, la severità istologica (MESTC > 0) è risultata il principale determinante dell’impiego del protocollo di Pozzi, mentre l’uso degli ACE-inibitori è apparso maggiormente influenzato dalle consuetudini prescrittive del centro.
Nel follow-up, disponibile per una parte dei pazienti, la funzione renale è risultata complessivamente ben conservata nella maggioranza dei casi, indipendentemente dalla severità istologica o dal trattamento ricevuto. Non sono emerse differenze statisticamente significative negli esiti clinici tra pazienti con MESTC = 0 e MESTC > 0, né tra pazienti trattati e non trattati con steroidi, in termini di filtrato glomerulare, proteinuria residua o persistenza di microematuria. Tuttavia, l’analisi della variazione percentuale del GFR ha mostrato un pattern clinicamente rilevante: i pazienti non trattati tendevano a presentare un declino del filtrato, mentre quelli trattati con ACE-inibitori e/o protocollo di Pozzi mostravano una maggiore stabilità o un lieve miglioramento della funzione renale. Tale differenza non ha raggiunto la significatività statistica, verosimilmente a causa della ridotta numerosità del campione e dell’eterogeneità del follow-up, ma suggerisce un potenziale effetto protettivo del trattamento.
Un risultato apparentemente controintuitivo è stato osservato nel confronto tra severità istologica e outcome funzionale: i pazienti con MESTC > 1 presentavano una variazione media del GFR più favorevole rispetto ai pazienti con MESTC = 0. Questo dato non indica un miglior prognosi intrinseca associata a una maggiore severità istologica, ma è spiegabile con un approccio terapeutico più intensivo riservato ai pazienti con lesioni istologiche attive.
Nel complesso, i risultati di questo studio suggeriscono che, nei bambini con IgAN a presentazione ematurica isolata e proteinuria non significativa, la biopsia renale consente di identificare lesioni istologiche attive che influenzano le scelte terapeutiche, ma non sembra modificare in modo sostanziale l’outcome clinico nel breve-medio termine. La proteinuria rimane il biomarcatore clinico più robusto per guidare le decisioni terapeutiche, mentre il ruolo prognostico della classificazione MEST-C in età pediatrica necessita di ulteriori conferme attraverso studi prospettici e con follow-up più prolungato.
In conclusione, questo studio contribuisce al dibattito sull’opportunità di estendere l’indicazione alla biopsia renale nei bambini con sospetta IgAN e fenotipo clinico lieve, evidenziando la complessità del bilanciamento tra valore diagnostico, impatto terapeutico e rischio procedurale. I dati supportano l’importanza di un approccio terapeutico precoce e mirato e sottolineano la necessità di ulteriori evidenze per definire con maggiore precisione il ruolo della biopsia e dell’istologia nella gestione della nefropatia a IgA pediatrica.