• asma grave
• FOT
• oscillometria
• piccole vie aeree

L’asma bronchiale è una condizione molto eterogenea per patogenesi, espressione clinica e variabilità della funzione polmonare. Si definisce asma grave quella forma di “asma di difficile controllo” che rimane non controllata nonostante l’aderenza alla dose massima e ottimizzata di terapia con ICS-LABA e nonostante il controllo dei fattori contribuenti, o che peggiora quando l’alta dose di trattamento viene ridotta. Si tratta di una condizione che inficia in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti affetti. Nonostante i progressi nella gestione clinico - terapeutica dei pazienti asmatici gravi, un sottoinsieme di essi rimane non controllato. A tal proposito, sta emergendo il paradigma dei “tratti trattabili”, ossia la valutazione sistematica di caratteristiche specifiche all'interno dei domini respiratorio, extra-respiratorio e comportamentale, nell’ambito di una medicina di precisione che abbia lo scopo di migliorare a lungo termine la qualità di vita dei pazienti stessi. In quest’ottica acquisisce sempre più rilievo la gestione delle comorbidità e, dal punto di vista più strettamente pneumologico, trova spazio una migliore caratterizzazione fisiopatologica che, negli ultimi anni, si concentra non più soltanto sui meccanismi molecolari dell’infiammazione ma anche sulla “localizzazione” del processo infiammatorio stesso. Infatti, nei pazienti affetti da asma grave sembra avere un ruolo rilevante l’infiammazione a livello delle vie aeree più piccole e distali le quali risulterebbero maggiormente coinvolte dal danno causato dall’infiammazione cronica, ma anche meno facilmente accessibili sia per quanto concerne l’aspetto diagnostico che quello terapeutico. Le piccole vie aeree sono quelle caratterizzare da un diametro interno < 2 mm, che non contengono cartilagine all’interno delle pareti bronchiali e che si estendono dall’ottava generazione di vie aeree fino agli alveoli. In condizioni normali, sono considerate una “zona silente” poiché non contribuiscono in maniera significativa alla resistenza dell’intero albero bronchiale e non condizionano i valori spirometrici, in particolare né il FEV1 né il PEF. In caso di asma bronchiale, soprattutto in asma grave, tuttavia, è a questo livello che si riscontra maggiormente la presenza di anomalie strutturali bronchiali in termini di ispessimento ed irrigidimento delle pareti con conseguente ridotta distensibilità delle stesse, displasia delle cellule mucose e “mucus plugging” ossia l’accumulo che ostruisce il lume bronchiale. Tutto questo rientra nella cosiddetta “Disfunzione delle piccole vie aeree” (SAD). La presenza di SAD è correlata a maggiore iperreattività bronchiale, peggior controllo dell’asma ed un numero più alto di riacutizzazioni/l’anno in tutti gli stadi dell’asma ma soprattutto nell’asma grave. Esiste una reale difficoltà nel definire in maniera univoca la presenza di SAD: le piccole vie aeree sono relativamente inaccessibili e quindi difficili da studiare con tecniche non invasive. Il punto cruciale è che manca un gold standard diagnostico. Lo studio ATLANTIS ha dimostrato che la prevalenza di SAD dipende dal test utilizzato per diagnosticarla e che la combinazione di oscillometria, MBW, volumi polmonari e spirometria possono tutte contribuire; è pur vero che, per la pratica clinica, alcuni test risultano più fattibili di altri ed in tal senso, gli autori dello studio propongono l’utilizzo routinario dell’oscillometria e della spirometria lì dove si volesse definire la presenza di SAD o meno. Successivamente, sono stati condotti per indagare più approfonditamente il ruolo dell’oscillometria nella SAD, trattandosi ancora di un test poco conosciuto e poco utilizzato. L’oscillometria è un test polmonare che misura le proprietà meccaniche di tutto il sistema respiratorio. È nata intorno agli anni ’50 del Novecento e, nelle ultime decadi, sta man mano acquisendo un nuovo ruolo nello studio dei pazienti pneumologici, in particolare per la sua capacità di caratterizzare le piccole vie aeree. L’oscillometria misura la risposta del sistema respiratorio al flusso di onde pressorie inviate ad una specifica frequenza, sul respiro spontaneo del paziente; la grandezza fisica che viene effettivamente misurata è l’impedenza meccanica, cioè la relazione tra i cambiamenti di pressione e di flusso che riguardano lo stesso flusso oscillatorio in entrata e uscita dai polmoni. L’impedenza è costituita a sua volta da due altre grandezze fisiche: la resistenza e la reattanza. Focalizzandosi maggiormente sull’asma grave, i dati di oscillometria cui prestare maggiore attenzione sarebbero i seguenti tre: la resistenza a 5 Hz (R5), la differenza R5-R19 (o R5-R20) e la reattanza a 5 Hz (X5). La IOT si presenta come un test più specifico che sensibile nell’ambizione di identificare funzionalmente la presenza di asma grave. Oltre al ruolo esplorato in fase diagnostica e di inquadramento del paziente con asma grave, l’oscillometria è un test importante nel follow up e nella valutazione della risposta alla terapia. Diversi studi hanno dimostrato l’impatto della terapia inalatoria in varie combinazioni sulle piccole vie aeree studiate mediante IOT, con un miglioramento significativo dei valori osservati rispetto a quanto accada con la spirometria, che tende a migliorare più lentamente ed in maniera meno significativa. Lo studio RISER (RIsk factors, diagnosis, and management of SEvere/uncontrolled asthma from general population to clinical setting: update and follow-up of the RItA registry) è uno studio osservazionale longitudinale in cui vengono indagati un campione clinico ed uno epidemiologico attraverso questionari e valutazioni cliniche/funzionali di routine al basale e ai follow-up e l’obiettivo primario è di ottenere dati longitudinali clinici ed epidemiologici riguardo l’incidenza e la prevalenza dell’asma grave/non controllato, i fattori di rischio, il controllo, la gestione, le terapie ed i servizi sanitari nelle coorti asmatiche (attraverso l’update ed il follow-up dei pazienti del registro RItA). Tra i test funzionali richiesti per lo studio c’è la spirometria, la misurazione del FeNO e l’oscillometria (valori di resistenza e reattanza in cmH2O/L/s). L’indagine è organizzata in 3 fasi: T0 (basale), T6 (follow-up a 6 mesi) e T12 (follow-up a 12 mesi). I dati sono stati raccolti tra marzo 2023 e dicembre 2024 nei centri di Pisa e Ancora. Sono stati arruolati 191 totali, 120 a Pisa. Il presente studio è una sottoanalisi del Riser, in cui vengono presi in esame solo i pazienti della nostra U.O che avessero almeno un punto di osservazione al basale (oscillometria eseguita al T0); inoltre, tra le informazioni già disponibili mediante il questionario del Riser, è stato approfondito il dato radiologico: tramite lettura dei referti disponibili sui nostri sistemi aziendali di radiologia (Suitestensa) e di cartella clinica informatica (Pleiade), è stata verificata la presenza di mucus plugging e/o intrappolamento aereo eventualmente presenti alla TC torace dei pazienti che riferivano di averne fatto almeno una. Gli obiettivi dello studio sono i seguenti: definire la prevalenza della SAD nei pazienti con asma grave coinvolti nello studio Riser attraverso i dati di oscillometria; Correlare la SAD al controllo dell’asma (ACT) e al numero di esacerbazioni ma anche al FEV1 e ai reperti TC; valutare la differenza tra i pazienti in terapia biologica e non; nei pazienti con due punti di osservazione (T0 e T6) valutare i cambiamenti nei valori oscillometrici anche in relazione ad eventuali modifiche terapeutiche.