ETD

• avulsione dell’elevatore
• ballooning iatale
• ecografia transperineale 3D/4D
• hiatal ballooning
• lesioni ostetriche dello sfintere anale
• levator ani muscle
• levator avulsion
• muscolo elevatore dell’ano
• obstetric anal sphincter injury
• parto vaginale
• postpartum pelvic floor trauma
• transperineal 3D/4D ultrasound
• trauma del pavimento pelvico nel post-partum
• vaginal delivery

Il pavimento pelvico femminile rappresenta una struttura anatomica e funzionale complessa, modellata nel corso dell’evoluzione umana dal compromesso tra bipedismo, encefalizzazione e necessità ostetriche. In particolare, il muscolo elevatore dell’ano (Levator Ani Muscle, LAM) svolge un ruolo centrale nel supporto dei visceri pelvici e nel mantenimento della continenza urinaria e fecale, oltre a contribuire alla funzione sessuale. Il parto vaginale costituisce l’evento più traumatico a cui il pavimento pelvico viene sottoposto nel corso della vita, esponendo il LAM a livelli di stiramento che, durante il secondo stadio del travaglio e soprattutto nella fase del crowning della testa fetale, possono superare ampiamente le soglie considerate fisiologicamente tollerabili per il muscolo striato.
Modelli biomeccanici basati su risonanza magnetica hanno dimostrato che il fascio pubococcigeo mediale può raggiungere uno stretch ratio superiore a tre volte la lunghezza a riposo, corrispondente a oltre il 200% del limite “non lesivo” stimato per i muscoli scheletrici. In questo contesto, il trauma del pavimento pelvico non deve essere interpretato come un evento raro o eccezionale, bensì come un possibile esito del parto vaginale, la cui entità dipende dall’interazione tra fattori ostetrici, caratteristiche materne e durata dell’esposizione allo stress meccanico.
Il trauma del LAM comprende classicamente il macrotrauma e il microtrauma. Il macrotrauma è classicamente identificato come avulsione parziale o completa del LAM dalla sua inserzione pubica, mentre il microtrauma viene definito come una sovradistensione irreversibile dell’area dello iato, il cosiddetto “ballooning”. Queste due entità non sono mutuamente esclusive e possono rappresentare manifestazioni diverse di uno stesso processo lesivo, con determinanti e implicazioni funzionali parzialmente differenti.
La diagnosi clinica del trauma del LAM nel post-partum risulta complessa. L’esame obiettivo e l’ispezione del canale del parto sono scarsamente sensibili nel rilevare lesioni del LAM, che spesso rimangono clinicamente occulte. In questo contesto, l’ecografia transperineale 3D/4D si è affermata come strumento diagnostico di grande utilità, grazie alla sua natura non invasiva, alla possibilità di valutazione dinamica (riposo, contrazione e Valsalva) e alla riproducibilità delle misure. L’impiego della Tomographic Ultrasound Imaging (TUI) consente un’analisi sistematica e multistrato dell’integrità del LAM, riducendo il rischio di sottostima delle avulsioni parziali, mentre la misurazione dell’area iatale al picco di Valsalva permette di oggettivare la presenza di microtrauma.
Lo studio presentato ha avuto come obiettivo principale la valutazione della prevalenza del trauma del LAM nel post-partum in una popolazione di primipare, mediante ecografia transperineale 3D/4D, distinguendo tra macrotrauma e microtrauma. Obiettivi secondari sono stati l’analisi dell’associazione tra trauma del LAM e sintomatologia pelvica (urinaria, anorettale e sessuale) e l’identificazione dei principali fattori di rischio ostetrici e materni associati alle diverse forme di trauma.
È stato condotto uno studio osservazionale prospettico longitudinale presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, includendo donne primipare di età ≥18 anni che avevano partorito per via vaginale e che sono state valutate tra 3 e 10 mesi dal parto. Tutte le partecipanti hanno effettuato una valutazione uroginecologica, un esame ecografico transperineale 3D/4D e la compilazione di questionari validati (ICIQ-FLUTS, FSFI e Wexner score). Il macrotrauma è stato definito come avulsione parziale o completa del LAM identificata mediante TUI, mentre il microtrauma è stato definito come ballooning iatale con area dello iato genitale >25 cm² al picco della manovra di Valsalva.
Su 213 donne contattate, 68 hanno completato l’intero percorso di studio. L’età materna media al parto era di circa 34 anni e sono state valutate ad una media di 7,5 mesi post-partum. Il macrotrauma del LAM è stato riscontrato nel 17,6% delle donne, esclusivamente sotto forma di avulsioni parziali, prevalentemente monolaterali. Il microtrauma è risultato più frequente, presente nel 38,2% della popolazione studiata. Tutte le donne con macrotrauma presentavano anche microtrauma, a supporto dell’ipotesi di un continuum di danno del LAM. Complessivamente, circa il 62% delle donne non presentava segni ecografici di trauma del LAM.
L’analisi univariata ha evidenziato un’associazione significativa tra entrambe le forme di trauma e il parto operativo, la manovra di Kristeller, l’episiotomia e la durata del periodo espulsivo. I parametri neonatali (peso e circonferenza cranica) risultavano associati prevalentemente al microtrauma, mentre l’età materna mostrava una correlazione significativa con il macrotrauma. Anche le lacerazioni perineali di III e IV grado (OASIS) si associavano in modo significativo al trauma del LAM, in particolare al macrotrauma.
Dal punto di vista clinico, sia il microtrauma che il macrotrauma erano associati a un aumento dei sintomi urinari e anorettali. In particolare, le donne con trauma del LAM presentavano punteggi più elevati all’ICIQ-FLUTS e al Wexner score rispetto alle donne senza lesioni. L’impatto sulla funzione sessuale, valutato mediante FSFI, risultava invece significativo solo nelle donne con macrotrauma, suggerendo un gradiente di severità funzionale associato alla gravità della lesione strutturale.
L’analisi multivariata, condotta mediante modelli di regressione logistica separati per macrotrauma e microtrauma, ha consentito di identificare i predittori indipendenti delle due condizioni. Per il macrotrauma, la durata del periodo espulsivo e l’età materna al parto sono emerse come determinanti indipendenti, mentre la modalità di espletamento del parto non ha mantenuto un’associazione autonoma dopo aggiustamento. Per il microtrauma, invece, la durata del periodo espulsivo e la modalità di parto si sono confermate predittori indipendenti, con il parto spontaneo associato a un rischio significativamente ridotto rispetto al parto operativo. Questi risultati suggeriscono che il macrotrauma rappresenti l’espressione di un danno strutturale più severo, che risente in modo rilevante della ridotta capacità di adattamento tissutale legata all’età materna, mentre il microtrauma appare principalmente correlato all’intensità e alla durata dello stress meccanico esercitato sul pavimento pelvico durante il secondo stadio del travaglio.
Nel complesso, i risultati confermano che il trauma del muscolo elevatore dell’ano nel post-partum è un evento frequente, spesso clinicamente occulto, e che il microtrauma rappresenta l’esito più comune, ancora poco studiato e verosimilmente sottostimato in letteratura. L’ecografia transperineale 3D/4D si conferma uno strumento fondamentale per l’identificazione oggettiva delle diverse forme di trauma del LAM e per la stratificazione del rischio funzionale nel post-partum. L’integrazione di questa metodica nel follow-up post-partum potrebbe consentire una più precoce individuazione delle donne a maggior rischio di disfunzioni pelviche e favorire strategie di prevenzione e gestione clinica più mirate nel medio e lungo termine.