• assistenza domiciliare
• CIA
• integrata
• questionario

La tesi fornisce una panoramica completa dell'assistenza domiciliare (AD) in Toscana, con parti-colare attenzione alla zona della Piana di Lucca.
1. Introduzione e Quadro Normativo:
L'assistenza domiciliare è riconosciuta come un pilastro fondamentale della sanità territoriale, garantita dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) a persone fragili, non autosufficienti, anziane e disabili. Il DPCM del 12 gennaio 2017 definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che includono le prestazioni sanitarie erogabili dal SSN, tra cui l'AD. Il DM 77 del 2022 e la successiva declinazione regionale (DGRT 1508/22) promuovono la casa come primo luogo di cura, integrando l'AD nel sistema ospedaliero e territoriale. Le Cure Domiciliari (CD) si articolano in livello Base e Cure Domiciliari Integrate (ADI di I, II e III livello), definite a seguito di una valutazione multidisciplinare e la stesura di un Progetto di Assistenza Individuale Integrato (PAI). La COT (Centrale Operativa Territoriale) svolge un ruolo cruciale nel coordinamento e monitoraggio dei servizi. Già nel 2015, la Regione Toscana aveva approvato il "Progetto di Riorganizzazione Assistenza Domiciliare (P.R.A.D)", tuttora in linea con la normativa vigente.
2. Definizioni e Tipologie di Assistenza:
L'AD comprende interventi a domicilio per il mantenimento della stabilità clinica e sociale, includendo sia assistenza puramente sociale che sanitaria e sociosanitaria (CD). L'assistenza puramente sociale è fornita da:
• Servizi sociali comunali (SAD, pasti, igiene personale, ecc.);
• Famiglia;
• Associazioni di volontariato;
• Caregiver;
• Rete vicinale.
Le CD, invece, comprendono prestazioni mediche, infermieristiche e riabilitative, mirate a stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. Gli obiettivi delle CD includono la continuità assistenziale, la prevenzione di ricadute e ricoveri impropri, il miglioramento della qualità della vita (anche in fase terminale) e il supporto al rientro a casa dopo un ricovero. È fondamentale la presenza di un sostegno familiare o di un caregiver. Il Disciplinare Tecnico allegato al DM 17.12.2008 prevede una valutazione multidimensionale dei bisogni e la stesura di un PAI o PRI, con il MMG/PLS come responsabile medico.
Le CD si distinguono in:
• Cure Domiciliari Prestazionali: prestazioni sanitarie mono professionali occasionali.
• Cure Domiciliari Programmate: prestazioni sanitarie mono professionali a ciclo programmato con valutazione multidimensionale e presa in carico.
• Cure Domiciliari Integrate (ADI): assistenza complessa e multiprofessionale, con PAI/PAP redatti in seguito a valutazione multidimensionale.
• Cure domiciliari palliative: assistenza a pazienti con malattie cronico-degenerative o in fase terminale, con PAI basato su valutazione multidimensionale. Si distinguono in cure palliative domiciliari di base (primo livello) e specialistiche (secondo livello).
È importante distinguere l'ADI dalle Cure Palliative Domiciliari, considerate un livello essenziale di assistenza specifico.
3. Fasi del Processo di Assistenza Domiciliare:
• Segnalazione: può provenire da MMG/PLS, servizi sociali, medici ospedalieri, caregiver, famiglia o dal paziente stesso. La segnalazione viene indirizzata alla COT, al punto insieme o alla zona distretto.
• Valutazione: per i casi complessi interviene l'UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale), mentre per quelli prevalentemente sanitari la valutazione è effettuata dalla COT. La COT svolge un ruolo chiave anche nelle dimissioni protette.
• Presa in carico: viene redatto un PAP/PAI che descrive il percorso assistenziale, rispettando la volontà del paziente e indicando obiettivi, durata, risorse e modalità di rivalutazione. Il team multiprofessionale include MMG, infermiere, assistente sociale e altre figure specialistiche.
• Erogazione: gli operatori registrano le informazioni relative all'accesso (data, tipo di operatore, prestazione). È previsto l'inserimento informatico degli accessi domiciliari da parte dei MMG e l'implementazione del flusso nazionale SIAD per gli accessi infermieristici. Le prestazioni riabilitative devono essere registrate nel flusso SPR.
• Sospensione: avviene in caso di cambiamento del setting assistenziale (ricovero, cure intermedie, hospice, ecc.).
• Rivalutazione: effettuata al variare dei bisogni assistenziali. Una variazione significativa del percorso richiede la chiusura della presa in carico domiciliare e una nuova segnalazione.
• Conclusione: al termine del percorso. I casi aperti senza erogazioni nell'anno solare vengono chiusi con la data dell'ultima erogazione o della presa in carico.
4. Monitoraggio e Dati:
Il DM 17.12.2008 e successive modifiche prevedono il SIAD per la raccolta di informazioni sull'AD. Dal 2012, l'alimentazione del SIAD è un adempimento regionale, per effettuare azione di monitoraggio, azioni di miglioramento e per l'accesso ai finanziamenti. Il DM 77/2022 indica come obiettivo il raggiungimento del 10% di pazienti over 65 presi in carico in AD. I dati raccolti confluiscono nel NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario), la principale banca dati sanitaria nazionale. Il NSG (Nuovo Sistema di Garanzia) monitora l'equità, l'efficacia e l'appropriatezza delle cure tramite 88 indicatori, di cui 4 relativi all'AD (1 CORE e 3 NON CORE):
• D22Z (CORE): tasso di pazienti trattati in ADI per intensità di cura (CIA 1, 2, 3).
• D20Z: tasso di pazienti adulti seguiti a domicilio con CIA base.
• D21Z: tasso di pazienti minori seguiti a domicilio con CIA base.
• D23Z: tasso di PIC in ADI per intensità di cura (CIA 1, 2, 3).
Il CIA (Coefficiente di Intensità Assistenziale) misura il rapporto tra giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cura (GDC). In base al CIA si distinguono:
• Cure domiciliari di livello base: CIA < 0,14.
• ADI di I livello: CIA tra 0,14 e 0,30.
• ADI di II livello: CIA tra 0,31 e 0,50.
• ADI di III livello: CIA > 0,50.
I dati regionali e delle ASL presentati nella tesi mostrano una buona performance complessiva per l'AD, ma un'analisi più dettagliata per CIA rivela delle criticità, soprattutto per i livelli 1 e 2.
5. Il Contesto della Piana di Lucca:
Nella Piana di Lucca, l'AD è gestita dagli infermieri dei team territoriali, in collaborazione con al-tre figure professionali. L'attività infermieristica è monitorata tramite raccolta dati per il flusso SIAD. I dati da gennaio a novembre 2024 presentati nella tesi mostrano un elevato numero di pazienti in carico e di prestazioni, indicando un'alta necessità di assistenza. Il basso numero di segnalazioni secondarie non risolte e il limitato ricorso a servizi di emergenza/urgenza e ricoveri suggeriscono l'efficienza del servizio.
6. L’indagine di soddisfazione di utenti e professionisti:
In affiancamento al monitoraggio effettuato tramite le analisi degli indicatori ufficiali, si possono aggiungere misure di soddisfazione e percezione delle qualità delle cure dalla prospettiva della persona assistita o del caregiver, familiare o meno, identificato. La valutazione di risultato del piano assistenziale può essere svolta attraverso l’utilizzo di strumenti validati e formalizzati quali i PROMs (Patient Reported Outcomes Measures) o i PREMs (Patient Reported Experiences Measures) oppure attraverso indagini classiche di customer satisfaction rivolte agli assistiti ed alle loro famiglie. Nel contesto della Zona Distretto della Piana di Lucca si è deciso di svolgere un’indagine di soddisfazione degli utenti trattati in ADI con il fine di monitorare l’andamento del servizio e di rilevare eventuali criticità. Il questionario anonimo è composto da domande che indagano tutti gli aspetti del servizio, dalle generalità del paziente/caregiver, professionalità degli operatori e situazione che ha portato all’attivazione del servizio. I questionari sono stati distribuiti ai pazienti dagli IFeC che li hanno in carico dopo aver selezionato insieme la tipologia di paziente e sono stati ritirati in una busta chiusa per garantirne l’anonimato. Oltre a questi questionari ne sono stati somministrati altri anche agli MMG e agli IFeC tramite i loro coordinatori. Questa indagine ha l’obiettivo di capire se ci sono eventuali criticità nell’attivazione del servizio, nello svolgimento e nella collaborazione tra le figure che lo devono garantire. I risultati descritti nella tesi mostrano come il servizio sia percepito positivamente e le differenze di percezione e criticità evidenziate tra medici e infermieri; questo ci pone come fattore rilevante principale quanto sia importante la creazione di obiettivi comuni tra le varie professionalità e l’incremento della comunicazione e collaborazione tra i vari settori assistenziali.