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• chirurgia ortopedica maggiore
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• terapia del dolore
• Transitional Pain Service

La chirurgia ortopedica maggiore per amputazione è gravata da tassi molto alti di mortalità, morbilità e invalidità a breve e lungo termine. Uno scarso controllo del dolore nel peri operatorio è correlato alla cronicizzazione della sintomatologia algica, e quindi allo sviluppo di un Cronic Post Surgicl Pain (CPSP). Il dolore postoperatorio cronico si verifica in circa il 10% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Il CPSP inizia in genere come dolore postoperatorio acuto difficile da controllare, ma si trasforma presto in una condizione di dolore persistente con caratteristiche neuropatiche che non risponde adeguatamente alle terapie proposte.
Questi dati impongono una presa in carico del paziente precoce e più attenta, non solo da parte dello specialista ortopedico ma anche da parte di un’equipe multidisciplinare che includa anestesista, psicologo, algologo, fisioterapista ecc.
La sindrome da arto fantasma e il dolore ad essa associato sono una nota complicanza della chirurgia amputazionale la cui gestione richiede un approccio multidisciplinare. La prima esperienza di gestione di questa sindrome dolorosa è rappresentata dal Transitional Pain Service (TPS) proposto dal Toronto General Hospital nel 2014. Presso la Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD) di Anestesia e Terapia del Dolore di Pisa abbiamo introdotto un TPS nella realtà della chirurgia ortopedica complessa in pazienti sottoposti ad amputazione per varie cause.
Il nostro studio ha valutato gli effetti precoci e a sei mesi dalla chirurgia della gestione perioperatoria dei pazienti da parte di una equipe multidisciplinare. In particolare sono stati presi in esame la sintomatologia dolorosa riferita dal paziente sia nel pre che nel post operatorio, l’utilizzo di farmaci oppioidi, l’anamnesi positiva per consumo abituale di benzodiazepine e la comparsa di dolore e parestesie riferibili a sindrome dell’arto fantasma.
Il nostro campione è stato composto da tredici pazienti sottoposti ad amputazione dell’arto inferiore.
Attraverso il protocollo farmacologico applicato nel nostro TPS è stata riscontrata una riduzione del dolore in tutti i pazienti, ma il 38% di essi ha sviluppato parestesie o sintomi da arto fantasma.
Nel gruppo di pazienti che hanno sviluppato sindrome dell’arto fantasma abbiamo riscontrato un dolore maggiore (valutato con scala NRS) già prima della chirurgia, e una minore risposta alla terapia antidolorifica impiegata anche nel post operatorio.
Questi dati evidenziano l’importanza di una precoce individuazione dei fattori di rischio per lo sviluppo di sindrome dell’arto fantasma e del dolore cronico post-chirurgico; in particolare il dolore pre e peri-operatorio sembra essere strettamente correlato allo sviluppo di sindromi dolorose croniche. Pertanto l’obiettivo del terapista del dolore e dell’equipe multidisciplinare dovrebbe essere l’ottimizzazione del percorso antalgico fin dalle prime fasi di presa in carico del paziente, attraverso l’implementazione del Transitional Pain Service.
Obiettivi futuri potrebbero essere: ampliare il TPS di terapia del dolore non solo in centri ospedalieri “hub” con chirurgia ortopedica maggiore, ma anche in centri più piccoli come gli ospedali di secondo livello in cui è presente un centro di terapia del dolore che possa prendere in carico i pazienti; utilizzare un questionario pre-operatorio più dettagliato in cui sia possibile anche superare il problema di pazienti con disturbo psichiatrico maggiore (che non è stato possibile includere nel presente studio). In particolare, integrare nel panel di esperti coinvolti nel TPS anche uno psichiatra potrebbe offrire un servizio anche in questi pazienti più complessi. Infine anche approfondire ulteriormente il ruolo della cannabis terapeutica e della sua prescrizione nei pazienti candidati ad amputazione dell’arto inferiore.

Major orthopedic surgery for amputation is associated with very high rates of mortality, morbidity, and disability in the short and long term. Poor pain management during the perioperative period is linked to the chronicization of pain symptoms, leading to the development of Chronic Post-Surgical Pain (CPSP). Chronic postoperative pain occurs in approximately 10% of patients undergoing surgery. CPSP typically begins as acute postoperative pain that is difficult to control but soon transforms into a persistent pain condition with neuropathic characteristics that does not adequately respond to the therapies provided.
These findings necessitate early and more careful patient management, not only by the orthopedic specialist, but also by a multidisciplinary team, including anesthesiologists, psychologists, pain specialists, physiotherapists, etc.
The phantom limb syndrome and the associated pain are well-known complications of amputation surgery, that require a multidisciplinary approach to its management. The first experience in managing this painful syndrome was represented by the Transitional Pain Service (TPS) proposed by Toronto General Hospital in 2014. At the Department of Anesthesia and Pain Therapy in Pisa, we introduced a TPS into the context of complex orthopedic surgery for patients undergoing amputation for various causes.
Our study evaluated the early and six-month postoperative effects of perioperative management by a multidisciplinary team. In particular, we examined the pain symptoms reported by patients both preoperatively and postoperatively, the use of opioid medications, a positive history of regular benzodiazepine use, and the onset of pain and paresthesia associated with phantom limb syndrome.
Our sample consisted of thirteen patients undergone to lower limb amputation.
Through the pharmacological protocol applied in our TPS, we observed a reduction in pain in all patients, but 38% of them developed paresthesia or symptoms of phantom limb pain. In the group of patients who developed phantom limb syndrome, we found greater pain (assessed using the NRS scale) even before surgery, and a poorer response to the pain therapy used postoperatively.
These data highlight the importance of early identification of risk factors for the development of phantom limb syndrome and chronic post-surgical pain. Specifically, preoperative and perioperative pain appears to be closely related to the development of chronic pain syndromes. Therefore, the goal of pain therapists and the multidisciplinary team should be to optimize the pain management pathway from the early stages of patient care, through the implementation of the Transitional Pain Service.
Future objectives could include: expanding the Pain Therapy TPS not only in "hub" hospital centers with major orthopedic surgery, but also in smaller centers such as secondary level hospitals with a pain therapy unit capable of managing patients; using a more detailed preoperative questionnaire that can also address the issue of patients with major psychiatric disorders (who were not included in this study). Specifically, integrating a psychiatrist into the panel of experts involved in the TPS could provide a service for these more complex patients as well. Finally, further investigating the role of medical cannabis and its prescription in patients undergoing lower limb amputation could also be beneficial.