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Tesi etd-08212011-231842


Thesis type
Tesi di specializzazione
Author
ANDREOTTI, GIOVANNI
URN
etd-08212011-231842
Title
Riattivazione dell'epatite B occulta nel paziente oncoematologico sottoposto a chemioterapia: esperienza nel reparto di Malattie Infettive del Presidio Ospedaliero di Livorno
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MALATTIE INFETTIVE
Commissione
relatore Dott. Sani, Spartaco
correlatore Dott.ssa Maccanti, Osvalda
Parole chiave
  • epatite B occulta
  • riattivazione epatite B
  • rituximab
  • chemioterapia
Data inizio appello
06/09/2011;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
Ormai da diversi anni è chiaro il concetto che il virus dell’epatite B (HBV) instaura nell’organismo ospite un’infezione persistente con differenti livelli di espressività clinica, biochimica e virologica.<br>È dall’equilibrio che si instaura tra risposta immunitaria dell’ospite e replicazione virale che scaturisce il livello di espressività dell’infezione. <br>Anche nei pazienti che in un recente passato venivano considerati “guariti” dall’infezione è stata dimostrata la persistenza del virus in forma repressa a livello del tessuto epatico e lo studio dei meccanismi di persistenza del virus in forma episomale (cccDNA) a livello del nucleo dell’epatocita in assenza di segni di attiva replica virale (assenza o bassi livelli di HBV-DNA a livello sierico, assenza di HBsAg) ha portato a definire con maggiore precisione nell’ultimo decennio lo stato di portatore occulto. <br>Il sempre più ampio utilizzo in vari ambiti della medicina (oncoematologia, trapiantologia, reumatologia, gastroenterologia, dermatologia ecc.) di farmaci a potente attività immunosoppressiva (tra cui in particolare rituximab ed altri farmaci biologici) si inserisce in modo soltanto in parte prevedibile nel delicato equilibrio tra meccanismi di immunosorveglianza e replicazione virale ed è ormai ampiamente dimostrato che l’immunodepressione iatrogena possa favorire riacutizzazioni e riattivazioni dell’infezione da HBV rispettivamente nei pazienti con infezione conclamata (attiva o inattiva) ed occulta. L’espressività clinica e biochimica di queste forme può essere molto variabile da forme asintomatiche con modesto incremento degli indici di citolisi epatica a forme fulminanti. Per prevenire l’innesco di riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nel paziente immunocompromesso o candidato a terapia immunosoppressiva negli ultimi anni sono state redatte sia a livello nazionale che internazionale linee guida per la profilassi e terapia dell’epatite B con analoghi nucleos(t)idici nel paziente immunocompromesso la cui conoscenza deve essere implementata in tutti gli ambiti della medicina in cui viene fatto ricorso a farmaci immunosoppressivi. <br>In questo lavoro ad una prima parte in cui vengono passati in rassegna i meccanismi patogenetici dell’infezione da HBV, la fisiopatologia delle riattivazioni/riacutizzazioni nell’ospite immunocompromesso e le principali linee guida nazionali ed internazionali per la profilassi e terapia del paziente immunocompromesso o candidato a terapia immunosoppressiva con infezione conclamata/occulta da HBV, segue una seconda parte in cui vengono descritti i casi clinici di riattivazione di epatite B occulta nei pazienti oncoematologici sottoposti a chemioterapia che sono stati osservati presso la U.O. Malattie Infettive del Presidio Ospedaliero di Livorno. <br>Con questo lavoro oltre che sulla importanza della diffusione ad attuazione delle linee guida per la prevenzione delle riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV in tutti gli ambiti della medicina in cui viene fatto ricorso a terapie immunosoppressive, si vuole focalizzare l’attenzione sulla scarsa reperibilità di evidenze circa i migliori regimi terapeutici da attuare in caso di riattivazione/riacutizzazione in atto. <br>In effetti sebbene la profilassi con lamivudina si sia rivelata molto efficace nel prevenire le riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nel portatore occulto ed inattivo, e la terapia con analoghi nucleos(t)idici a più elevata potenza e barriera genetica come entecavir e tenofovir risulti efficace nel prevenire le riacutizzazioni nel portatore attivo, è prevedibile che il problema delle riattivazioni/riacutizzazioni non verrà completamente annullato dalla corretta attuazione delle linee guida. <br>Implementare gli studi comparativi di efficacia dei vari analoghi nucleos(t)idici nel trattamento delle riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nell’immunocompromesso sarà necessario per una corretta gestione del paziente con riattivazione/riacutizzazione in atto dovuta ad esempio a fallimento delle misure di profilassi e terapia correttamente attuate, ad interruzione della profilassi dopo l’avvenuta immunoricostituzione, oppure a mancata iniziale identificazione dello stato di portatore occulto per assenza di tutti i “markers” sierici di infezione, non essendo routinariamente proponibile la ricerca del cccDNA a livello del tessuto epatico. <br>
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