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Tesi etd-08212011-231842


Tipo di tesi
Tesi di specializzazione
Autore
ANDREOTTI, GIOVANNI
URN
etd-08212011-231842
Titolo
Riattivazione dell'epatite B occulta nel paziente oncoematologico sottoposto a chemioterapia: esperienza nel reparto di Malattie Infettive del Presidio Ospedaliero di Livorno
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MALATTIE INFETTIVE
Commissione
relatore Dott. Sani, Spartaco
correlatore Dott.ssa Maccanti, Osvalda
Parole chiave
  • epatite B occulta
  • riattivazione epatite B
  • rituximab
  • chemioterapia
Data inizio appello
06/09/2011;
Disponibilità
completa
Riassunto analitico
Ormai da diversi anni è chiaro il concetto che il virus dell’epatite B (HBV) instaura nell’organismo ospite un’infezione persistente con differenti livelli di espressività clinica, biochimica e virologica.
È dall’equilibrio che si instaura tra risposta immunitaria dell’ospite e replicazione virale che scaturisce il livello di espressività dell’infezione.
Anche nei pazienti che in un recente passato venivano considerati “guariti” dall’infezione è stata dimostrata la persistenza del virus in forma repressa a livello del tessuto epatico e lo studio dei meccanismi di persistenza del virus in forma episomale (cccDNA) a livello del nucleo dell’epatocita in assenza di segni di attiva replica virale (assenza o bassi livelli di HBV-DNA a livello sierico, assenza di HBsAg) ha portato a definire con maggiore precisione nell’ultimo decennio lo stato di portatore occulto.
Il sempre più ampio utilizzo in vari ambiti della medicina (oncoematologia, trapiantologia, reumatologia, gastroenterologia, dermatologia ecc.) di farmaci a potente attività immunosoppressiva (tra cui in particolare rituximab ed altri farmaci biologici) si inserisce in modo soltanto in parte prevedibile nel delicato equilibrio tra meccanismi di immunosorveglianza e replicazione virale ed è ormai ampiamente dimostrato che l’immunodepressione iatrogena possa favorire riacutizzazioni e riattivazioni dell’infezione da HBV rispettivamente nei pazienti con infezione conclamata (attiva o inattiva) ed occulta. L’espressività clinica e biochimica di queste forme può essere molto variabile da forme asintomatiche con modesto incremento degli indici di citolisi epatica a forme fulminanti. Per prevenire l’innesco di riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nel paziente immunocompromesso o candidato a terapia immunosoppressiva negli ultimi anni sono state redatte sia a livello nazionale che internazionale linee guida per la profilassi e terapia dell’epatite B con analoghi nucleos(t)idici nel paziente immunocompromesso la cui conoscenza deve essere implementata in tutti gli ambiti della medicina in cui viene fatto ricorso a farmaci immunosoppressivi.
In questo lavoro ad una prima parte in cui vengono passati in rassegna i meccanismi patogenetici dell’infezione da HBV, la fisiopatologia delle riattivazioni/riacutizzazioni nell’ospite immunocompromesso e le principali linee guida nazionali ed internazionali per la profilassi e terapia del paziente immunocompromesso o candidato a terapia immunosoppressiva con infezione conclamata/occulta da HBV, segue una seconda parte in cui vengono descritti i casi clinici di riattivazione di epatite B occulta nei pazienti oncoematologici sottoposti a chemioterapia che sono stati osservati presso la U.O. Malattie Infettive del Presidio Ospedaliero di Livorno.
Con questo lavoro oltre che sulla importanza della diffusione ad attuazione delle linee guida per la prevenzione delle riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV in tutti gli ambiti della medicina in cui viene fatto ricorso a terapie immunosoppressive, si vuole focalizzare l’attenzione sulla scarsa reperibilità di evidenze circa i migliori regimi terapeutici da attuare in caso di riattivazione/riacutizzazione in atto.
In effetti sebbene la profilassi con lamivudina si sia rivelata molto efficace nel prevenire le riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nel portatore occulto ed inattivo, e la terapia con analoghi nucleos(t)idici a più elevata potenza e barriera genetica come entecavir e tenofovir risulti efficace nel prevenire le riacutizzazioni nel portatore attivo, è prevedibile che il problema delle riattivazioni/riacutizzazioni non verrà completamente annullato dalla corretta attuazione delle linee guida.
Implementare gli studi comparativi di efficacia dei vari analoghi nucleos(t)idici nel trattamento delle riattivazioni/riacutizzazioni dell’infezione da HBV nell’immunocompromesso sarà necessario per una corretta gestione del paziente con riattivazione/riacutizzazione in atto dovuta ad esempio a fallimento delle misure di profilassi e terapia correttamente attuate, ad interruzione della profilassi dopo l’avvenuta immunoricostituzione, oppure a mancata iniziale identificazione dello stato di portatore occulto per assenza di tutti i “markers” sierici di infezione, non essendo routinariamente proponibile la ricerca del cccDNA a livello del tessuto epatico.
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