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Tesi etd-01102013-093604


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
AVENTAGGIATO, ANNA
URN
etd-01102013-093604
Title
ALTERAZIONI EMODINAMICHE IN CORSO DI RECLUTAMENTO ALVEOLARE NEI PAZIENTI CON DISFUNZIONE DIASTOLICA
Struttura
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA, MOLECOLARE E DELL'AREA CRITICA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Giunta, Francesco
Parole chiave
  • cardiac outuput
  • disfunzione diastolica
  • reclutamento alveolare
Data inizio appello
29/01/2013;
Consultabilità
parziale
Data di rilascio
29/01/2053
Riassunto analitico
<br>DISFUNZIONE DIASTOLICA<br>La presenza di alterazioni della capacità di rilasciamento del ventricolo<br>sinistro caratterizza un ampio spettro di patologie, di cui la disfunzione<br>diastolica può rappresentare la prima e talvolta unica manifestazione di un<br>coinvolgimento cardiaco. L’elemento cardine della disfunzione diastolica è<br>la ridotta capacità del ventricolo sinistro di venir riempito o, in alternativa,<br>di mantenere la gittata sistolica e la portata cardiaca, senza un aumento<br>delle pressioni di riempimento.<br>Tale processo che esita in un incremento delle pressioni a monte del<br>ventricolo sinistro, già in fase precoce, quando non è ancora presente<br>un’alterazione della funzione sistolica, determina dispnea da sforzo e negli<br>stadi più avanzati, edema polmonare.<br>Una delle più efficaci ed eleganti descrizioni dello scompenso a funzione<br>sistolica conservata rimane quella fatta nel 1985 da TOPOL e coll. sul<br>New England Journal of Medicine . Gli autori descrivevano una piccola<br>serie costituita da 21 pazienti di età avanzata, prevalentemente di sesso<br>femminile, giunti all’osservazione con un quadro clinico di scompenso<br>cardiaco grave, fino all’edema polmonare acuto; oltre all’assenza di altre<br>malattie di rilevanza clinica ed in particolare di coronaropatia, questi<br>pazienti erano caratterizzati da una lunga storia di ipertensione arteriosa e<br>dal risconto ecocardiografico di marcata ipertrofia ventricolare sinistra, di<br>tipo concentrico (cioè spessori aumentati e cavità ventricolare ridotta),<br>frazione di eiezione normale o addirittura “supernormale” e indici di<br>funzione diastolica alterati . Tali alterazioni morfologiche e funzionali del<br>ventricolo sinistro sembravano alla base non solo di un distinto<br>meccanismo fisiopatologico rispetto al quadro classico da dilatazione e<br>disfunzione sistolica, ma anche di una differente risposta alla terapia<br>convenzionale. Nelle conclusioni gli autori ponevano l’accento sull’unicità<br>del meccanismo fisiopatologico, in altre parole la disfunzione diastolica<br>isolata del ventricolo sinistro, la cui conoscenza è indispensabile per un<br>approccio terapeutico appropriato.1<br>Sono trascorsi ormai anni dalla pubblicazione di questi dati ma, nonostante<br>la solidità dei successivi studi epidemiologici che confermano il riscontro<br>frequente di una frazione di eiezione ventricolare sinistra normale in<br>pazienti affetti da scompenso cardiaco, e nonostante in questi ultimi<br>1Topol EJ, Traill TA, e Fortuin NJ. Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy of the elderly. New Engl J Med 1985; 312: 277-283.<br>anni siano stati proposti dei protocolli per la diagnosi dello scompenso da<br>disfunzione diastolica2_3, lo scompenso cardiaco “diastolico” continua<br>ad essere trascurato4 e addirittura messo in discussione come entità clinica<br>a se stante.5-6<br>Le indagini epidemiologiche condotte recentemente si attestano intorno<br>all’11.1% nella popolazione generale: circa la metà (44%)7 dei casi<br>di scompenso cardiaco e la loro incidenza risulta proporzionale all’età,<br>aumentando considerevolmente in soggetti relativamente anziani (dal 2.8%<br>nella fascia di età tra 25 e 35 anni, fino al 18% al di sopra dei 65 anni). La<br>presenza di fattori di rischio cardiovascolare incrementano l’incidenza di<br>disfunzione diastolica in particolare nella popolazione anziana tra questi<br>ricordiamo: diabete mellito, obesità, ipertrofia ventricolare sinistra,<br>cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertrofica, pericarditi, malattie<br>sistemiche di origine autoimmune e ipertensione arteriosa. Nella<br>popolazione generale l’ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più<br>comune di scompenso cardiaco e infarto miocardico; la progressione della<br>cardiopatia ipertensiva verso lo scompenso cardiaco include una serie di<br>cambiamenti a carico del ventricolo sinistro, oltre al rimodellamento<br>concentrico e all’ipertrofia il cui ruolo prognostico è noto8-9, si assiste a<br>modificazioni delle proprietà diastoliche ventricolari.<br>I meccanismi patogenetici alla base della disfunzione diastolica possono<br>essere riassunti in 3 gruppi.<br>1) Rilasciamento ventricolare rallentato o incompleto: l’alterato<br>rilasciamento interessa il riempimento diastolico precoce, con<br>conseguente aumento della pressione di riempimento relativi ad un<br>dato volume e sviluppo di sintomi congestizi.<br>2European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.<br>3Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000 May 2; 101 (17):<br>2118-21.<br>4Vasan RS, Benjamin EJ. Diastolic heart failure – no time to relax. N Engl J Med 2001 Jan 4; 344 (1): 56-9.<br>5 Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic<br>function suffer from “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000 Jul 22; 321 (7255):<br>215-8.<br>6Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in patients with “isolated” diastolic<br>heart failure and diastolic dysfunction. Circulation 2002 Mar 12; 105 (10): 1195-201.<br>7Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular<br>dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289: 194-202.<br>8 Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the<br>Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561-6.<br>9 Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential<br>hypertension. Circulation 1998; 97: 48-54.<br>2) Aumento dello spessore di parete del ventricolo sinistro, secondario<br>all’ipertrofia, all’amiloidosi o processi infiltrativi, sono tutti fattori<br>che aumentano la rigidità della camera ventricolare con alterazione<br>sia del riempimento precoce che tardivo.<br>3) L’accumulo di collagene interstiziale che contribuisce ad aumentare<br>la rigidità della camere ventricolare e quindi la pressione diastolica.<br>La disfunzione diastolica può presentarsi in una fase più precoce rispetto<br>all’alterazione della funzione sistolica10 della quale, essa stessa può essere<br>causa di insufficienza cardiaca in pazienti con indici di funzione sistolica<br>del tutto normali, nei quali però non può essere esclusa la presenza di<br>alterazioni molecolari a livello dei sarcomeri11.<br>L’insufficienza cardiaca è infatti caratterizzata sia da segni di ridotta<br>capacità espulsiva del ventricolo che da un aumento della pressione<br>diastolica, il prevalere di una di queste due condizioni porta a distinguere<br>l’insufficienza cardiaca in distolica e sistolica.<br>10 Ishida Y, Meisner JS, Tsujioka K, et al. Left ventricular filling dynamics: influence of left ventricular relaxation and left atrial<br>pressure. Circulation 1986; 74: 187-96.<br>11 Baicu CF, Zile MR, Aurigemma GP, Gaasch WH. Left ventricular systolic performance, function, and contractility in patients<br>with diastolic heart failure. Circulation 2005; 111: 2306-12.
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