• appropriatezza prescrittiva
• curve di sopravvivenza
• effectiveness
• efficacy
• farmaci oncologici
• farmacia ospedaliera
• governance innovazione farmaceutica
• preparazioni parenterali
• RCT
• real life
• real world data
• real world evidence
• valore farmaco

La sfida degli ultimi decenni è quella di allocare le risorse sanitarie, considerati anche i vincoli di natura economica sempre più stringenti, in maniera efficace, efficiente ed appropriata. Il crescente incremento dei bisogni sanitari della popolazione, legato ad una mancata espansione del finanziamento sanitario, ha indotto i decision makers ad adottare logiche, metodi e strumenti capaci di generare evidenze veloci, dinamiche e attendibili sull’efficacia degli interventi sanitari, fra i primi i farmaci e i dispositivi medici.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’arrivo sul mercato di un numero crescente di nuove opzioni terapeutiche hanno determinato un sostanziale aumento della spesa farmaceutica. L’immissione in commercio di nuovi farmaci – in particolare in ambito oncologico – ha contribuito, negli ultimi 15 anni, ad un significativo aumento della qualità di vita e della sopravvivenza dei pazienti. Infatti, l’innovazione farmaceutica ha reso possibile la cronicizzazione o la guarigione di alcune patologie come il cancro una volta fatali, ma allo stesso tempo ha portato alla così detta “Tossicità Finanziaria” legata alla necessità di utilizzo di terapie altamente costose. Basti pensare al costo annuo medio di un trattamento con un nuovo farmaco biologico che per paziente risulta essere di decine di migliaia di euro.
La causa del costo elevato dei nuovi farmaci oncologici risiede, secondo l’industria del farmaco, negli alti investimenti in R&D effettuati per arrivare ad una molecola valida. Le aziende stimano che, per un percorso di 10-20 anni di R&D sia necessario un investimento di circa 1,15 bilioni di sterline. Tuttavia, vari studi effettuati per calcolare l’effettivo costo sostenuto dalle aziende farmaceutiche portano a risultati contrastanti rispetto a quello che viene dichiarato dall’industria. Pertanto, l’effettivo impegno economico dell’azienda farmaceutica in R&D ancora oggi è molto dibattuto.
Studi recenti dimostrano che i prezzi dei farmaci antitumorali in Italia non riflettono il loro effettivo beneficio terapeutico e che neanche le negoziazioni non sembrano garantire la giusta correlazione con i benefici clinici forniti. Tutte queste dinamiche potrebbero portare a pesanti contraccolpi in termini di sostenibilità del nostro SSN, innescando così possibili sperequazioni nel diritto di accesso alle cure.
Nell’ultimo decennio si è assistito ad un progressivo incremento dei costi delle cure oncologiche. Infatti, in Italia la spesa annua per una terapia oncologica complessiva è passata da una media di 3.853 euro nel periodo 1995-1999, a 25.675 euro nel 2005-2009 sino a 44.900 euro nel 2010-2014. Oggi abbiamo terapie che sfiorano il costo annuo ex factory di 100.000€. Le autorità legislative e regolatorie del farmaco, nazionali ed internazionali, hanno mostrato un sostanziale impegno nell’implementazione di meccanismi di governo che, da un lato, favoriscano la celerità dei processi di autorizzazione all’immissione in commercio di terapie nuove ed innovative portando più velocemente l’innovazione al letto del paziente, dall’altra ne garantiscano la costo-efficacia. L’Italia si è distinta a livello internazionale per lo sviluppo di un articolato sistema normativo volto alla regolamentazione dei processi di introduzione sul mercato, di contrattistica e di monitoraggio dei farmaci innovativi e ad alto costo, sia oncologici che non.
Parlando di efficacia, esiste un peculiare accordo tra comunità scientifica e quadro normativo di riferimento nel definire il trial clinico controllato randomizzato (RCT) come il metodo più affidabile per generare evidenze credibili sull’efficacia dei farmaci. Tuttavia, da alcuni decenni si sta facendo strada la convinzione che gli RCT non siano del tutto sufficienti per la guida del processo decisionale in quanto intrinsecamente inadatti a cogliere l’impatto delle cure nella pratica clinica corrente. La complessità dei regimi terapeutici, l’eterogeneità demografica e clinica dei pazienti in trattamento, il protrarsi nel tempo di molte terapie e in qualche caso l’incompleta aderenza da parte dei pazienti alle raccomandazioni dei medici, possono generare uno scostamento tra le evidenze generate nell’ambiente controllato, tipico degli RCT (efficacy), e il loro effettivo impatto nel cosiddetto mondo reale (effectiveness). In questo contesto, i Real World Data (RWD) e le evidenze che possono scaturire da una loro analisi sistematica, la Real World Evidence (RWE), rappresentano efficaci strumenti a supporto delle politiche decisionali finalizzate alla verifica dell’impatto delle nuove tecnologie in real-life e ad una lettura integrata del percorso del paziente. Quindi, le indicazioni d’uso autorizzate e presenti in RCP (riassunto delle caratteristiche del prodotto - approvate da EMA e/o AIFA) potrebbero essere più o meno ristrette e il farmaco potrebbe non rappresentare quello d’elezione per la cura di una certa patologia, se comparato nel tempo ad altro o altri farmaci in uso con stessa indicazione. Sulla scia di questa consapevolezza diventa utile verificare nel tempo se il risultato terapeutico, secondo indicazioni presenti in RCP, è il più valido (per effectiveness o cost-effectiveness) nel perimetro “spazio-tempo” reale.
La RWE deve essere considerata come un’opportunità per acquisire nuove informazioni sui farmaci, ad esempio per migliorare le conoscenze sul profilo di sicurezza ed efficacia e per acquisire informazioni aggiuntive sui sottogruppi di popolazione poco studiati nelle sperimentazioni cliniche. Pertanto, le evidenze generate dalla valutazione dei Real World Data si configurano come solidi strumenti da accostare a quelle derivanti dagli RCT. Ciò già avviene in Italia, o dovrebbe avvenire, grazie alla presenza di registri AIFA per singolo paziente e al fatto che i prescrittori in rete certificano l'effetto del farmaco dal mondo reale della pratica clinica e non dai trials. Nell’era della salute digitale e dell’enorme mole di dati ad essa connessa, una delle sfide più ambiziose è gestire al meglio tutte le informazioni disponibili: valutarle, selezionarle, integrarle e condividere i risultati con tutti gli attori coinvolti; il mondo del Real World Data ed Evidence si innesta su questa ambiziosissima sfida così come questo lavoro di tesi. A tal proposito, i sistemi informativi sono la base per un’analisi e valutazione del farmaco in uso in una situazione di real-life, ma quelle attualmente disponibili non restituiscono un’informazione dinamica e facile da ottenere, tale da poter indirizzare le scelte di governance con opportuno tempismo. Si assiste ad un trade-off tra completezza del dato e disponibilità dell’informazione.
I flussi informativi di tipo amministrativo sono disponibili presso tutte le Regioni ma non prevedono informazioni cliniche. Di converso, i Registri AIFA e i database clinici offrirebbero un patrimonio di informazioni più completo. Le informazioni contenute nei registri AIFA non vengono restituite in continuo alle Regioni se non parzialmente e in forma aggregata. Quest’ultime, contenute nel cruscotto regionale, difficilmente vengono condivise dalle Regioni alle proprie aziende sanitarie. A livello aziendale, le informazioni contenute nei registri AIFA hanno dimensioni locali e granulari. Per poterle processare si rende necessaria l’apertura di ogni singola scheda-paziente; ciò richiederebbe dedizione e molto tempo da sottrarre alle normali attività routinarie. I database clinici, che sono tendenzialmente di proprietà aziendale, rappresentano un sottogruppo informativo dell’elevata mole di documenti cartacei contenenti le informazioni cliniche prodotte internamente alle strutture .
Gli studi in real-life rappresentano un’opportunità di ricerca per il farmacista ospedaliero e territoriale al fine di individuare eventuali criticità nel processo di registrazione del dato e, eventualmente, porre in essere azioni correttive e/o migliorative; monitorare il percorso del farmaco in funzione delle prescrizioni al fine di descrivere l’aderenza al trattamento, l’appropriatezza prescrittiva, le variazioni posologiche, la persistenza al trattamento e delle quantità realmente assunte dal paziente, condurre studi di cost – effectiveness e cost minimization. Le correlazioni tra i vari outcome (appropriatezza prescrittiva, aderenza, persistenza, tossicità, dosi, sopravvivenza) sono il valore aggiunto attraverso il quale è possibile ipotizzare e proporre delle linee di ricerca. Questi parametri possono rappresentare un valido strumento per il farmacista che voglia arricchire la propria attività, prendendo coscienza del reale uso del farmaco, confrontandosi con i prescrittori e il mondo della ricerca. Tale approccio, sebbene faticoso, rappresenta un momento di crescita per il farmacista che, oltre a misurare la propria attività, produce dati robusti e utili alla collettività scientifica, alle direzioni strategiche e ai colleghi. Tra tutti gli ambiti di studio e ricerca, la farmacoutilizzazione dovrebbe essere prioritaria per il farmacista che, sempre più, ha necessità di condurre analisi di confronto anche tra farmaci aventi la stessa indicazione e di comprendere come il farmaco venga assunto in un contesto non protetto come quello domiciliare per migliorare il trattamento dal punto di vista del paziente. La scarsa aderenza alle terapie da parte dei pazienti rappresenta una barriera per il raggiungimento del risultato clinico desiderato, con ripercussioni negative sull’effectiveness del farmaco e un inaccettabile dispendio di risorse. Se nell’ambito delle terapie parenterali intravenose oncologiche, dove maggiormente si concentra l’innovazione farmaceutica, il problema della compliance è ovviamente di più semplice gestione, le indagini di effectiveness, strumento utile per affinare l’appropriatezza e il target prescrittivo, sono certamente complicate e richiedono, anche in virtù della crescente disponibilità di farmaci antineoplastici, di un processo lungo e complesso. La domanda di ricerca, quindi lo scopo di questo lavoro di tesi, è rispondere alla domanda su come la Farmacia Ospedaliera possa contribuire, in maniera immediata e accurata, ad assolvere una sempre più crescente necessità di informazione di effectiveness dei farmaci oncologici intravenosi in uso nella pratica clinica, usando i dati presenti all’interno della Unità Operativa Farmacia Ospedaliera.