• aquiliana
• contatto sociale
• contrattuale
• medico
• paziente

INDICE

CAP.1
Premessa 1

DALLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO ALLA RESPONSABILITA’ SANITARIA

1. La responsabilità in generale 2
2. Responsabilità civile, contrattuale ed extracontrattuale 3
3. La responsabilità medica 9
4. La responsabilità del medico 10
5. La responsabilità della struttura sanitaria 12
6. Il sistema a doppio binario 14
7. La “spersonalizzazione” del rapporto 17
8. Il problema della responsabilità del medico dipendente dalla struttura 19








CAP. 2
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE ED EXTRACONTRATTUALE

1. Il problema della distinzione dell’ambito applicativo delle regole sulla responsabilità 25
2. Lo stemperarsi dei profili di differenza 36
3.L’incremento dei punti di contatto 37
4. La zona grigia tra illecito e contratto 41

CAP.3
LA NATURA DELLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO DIPENDENTE DALLA STRUTTURA SANITARIA

1. La tesi della natura extracontrattuale 46
2. La tesi della natura contrattuale 50
3. La tesi della responsabilità contrattuale da contatto sociale 56
4. Evoluzione giurisprudenziale dopo le S.U. della cassazione e consolidamento della tesi della responsabilità contrattuale da contatto sociale 72







CAP.4
LA NATURA DELLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO DOPO LA LEGGE BALDUZZI

1. La ratio della legge e il contesto socio-economico nel quale si inserisce 79
2. Problematiche inerenti l’art.3 87
3. Ricadute dottrinali e giurisprudenziali 98

BIBLIOGRAFIA 111
1. Giurisprudenza di legittimità 116
2. Giurisprudenza di merito 118




CAP.1
DALLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO ALLA RESPONSABILITA’ SANITARIA
Premessa.
La presente tesi si propone di affrontare la responsabilità civile del medico approfondendo uno dei profili più dibattuti, la natura della responsabilità, che è stata anche oggetto del predetto intervento normativo.
A tal fine nel primo capitolo verrà trattato il passaggio dalla responsabilità del medico alla responsabilità sanitaria, facendo attenzione ai profili evolutivi della dottrina e della giurisprudenza, con uno sguardo rivolto alla spersonalizzazione del rapporto medico-paziente; nel secondo capitolo l’attenzione sarà rivolta alla natura della responsabilità, cercando di definire le linee di confine e le varie problematiche inerenti la prestazione medica; nel terzo capitolo verranno esaminate le varie tesi a supporto della diversa configurazione della natura della responsabilità del medico dipendente dalla struttura sanitaria e infine nell’ ultimo capitolo verrà posto l’accento sul contesto socio-economico della legge Balduzzi e le varie problematiche inerenti l’art. I poteri riconosciuti al privato che si ritiene danneggiato dall’altrui condotta spaziano dalla tutela per equivalente alla tutela in forma specifica, previo riconoscimento del suo diritto.

2. Responsabilità civile, contrattuale ed extracontrattuale.
Volendo delineare le caratteristiche, o meglio il presupposto principale, alla base della responsabilità civile, vediamo che quest’ ultimo si sostanzia nell’ esistenza di un “danno risarcibile”. L’opera di Sacco confutò la tesi dell’ identificazione tra ingiustizia del danno e lesione di un diritto soggettivo assoluto, mostrando le varie sfaccettature che può assumere in pratica il requisito dell’ ingiustizia del danno, al di là della lesione del diritto della vittima. Schlesinger invece contrastò l’impostazione tradizionale affermando che l’atipicità stessa dell’ illecito, portasse l’istituto della responsabilità civile, al di là della protezione dei diritti assoluti . Basti pensare all’ interesse del contraente che quando entra in un rapporto contrattuale non pretende solo la prestazione che è oggetto del contratto ma ha interesse anche a non subire pregiudizio alla propria persona e alle proprie cose che indirettamente entrano automaticamente nella stessa prestazione contrattuale. A mio avviso emblematico è a tal riguardo il caso del medico dipendente che, pur essendo legato alla struttura da un rapporto di lavoro, avente ad oggetto il suo obbligo di prestazione medica, si trova esposto ad una molteplicità di rischi e pericoli legati proprio allo svolgimento della sua prestazione. In passato la responsabilità medica si declinava come responsabilità del medico, ponendo al centro del giudizio la colpa professionale dello stesso sul cui accertamento veniva basata la responsabilità solidale di medico e di strutture; oggi, la responsabilità sanitaria è innanzitutto responsabilità della struttura sanitaria e porta alla ribalta l’attività di assistenza sanitaria e con essa il rispetto dei livelli di qualità e appropriatezza clinica delle prestazioni sanitarie oltre che degli standard organizzativi e strutturali , . Oggi si parla sempre più correntemente di responsabilità medica o medico-sanitaria per sottolineare che alla responsabilità del singolo professionista si aggiunge quella della struttura sanitaria o ospedaliera presso la quale il medico presta la propria attività. Al di là della terminologia, il mutamento più significativo si è realizzato nella disciplina della responsabilità sempre più complessa e articolata tanto che si è parlato di un nuovo sottosistema della responsabilità civile . Nell’ arco di qualche decennio, come vedremo si è passati dall’ affermazione della natura extracontrattuale della responsabilità al principio del concorso ed infine alla natura schiettamente contrattuale.




4.La responsabilità del medico.
In origine la responsabilità medica nasce e si afferma come responsabilità professionale del medico. La cornice normativa era composta da poche norme di portata generale sulla responsabilità civile(artt.1218 e 2043 c.c.) ed una norma di parte speciale che, dedicata alla responsabilità del professionista intellettuale(artt.2236 c.c.), si trova nell’ambito della disciplina del contratto d’opera professionale . Nell’ evoluzione giurisprudenziale la responsabilità medica è stata declinata come responsabilità sanitaria di medici e strutture che ha dato luogo alla creazione da parte dei giudici di regole di responsabilità solo modellate sull’ atto medico. Si è arrivati infatti a dare autonomia al “fare organizzato” della struttura rispetto al “fare professionale” del medico. Nell’ ottica dell’ attività di assistenza sanitaria, di cui è debitrice la struttura nei confronti del paziente, non si può più parlare di somma delle prestazioni dei singoli medici. L’opera creativa della giurisprudenza ha dapprima cercato di definire questo “contatto sociale”, che da essere considerato la fonte di meri obblighi di protezione senza obbligo primario di prestazione diviene fonte di un “contratto di fatto” sulla base del quale è possibile individuare in capo al medico un obbligo di prestazione ; successivamente cercando di assimilare e ricondurre all’ obbligo di prestazione da parte del medico quell’ obbligo di assistenza sanitaria di cui è debitrice la struttura, sulla base del contratto stipulato con il medico.
Nel panorama dei soggetti operanti nel settore sanitario si iscrivono anzitutto le Aziende Unità Sanitarie Locali, costituite dalla legge di riordino del sistema sanitario nazionale, sono aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale, che operano mediante atti di diritto privato, e che sono vincolate al rispetto del principio della economicità della gestione e alla redazione del bilancio d’esercizio, rimanendo in ogni caso soggette al potere di controllo delle Regioni(art.3) . n. 502/1992.
La natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria sia pubblica che privata, nei confronti del paziente, è oggi pacificamente condivisa da dottrina e giurisprudenza, non semplicemente sulla base della stipulazione di un contratto. Alla luce di tali considerazioni parrebbe preferibile una definizione della natura della responsabilità dell’istituto di cura in termini di responsabilità ex lege: la struttura sanitaria, ai sensi della legge 833/1978, è , infatti, legislativamente obbligata allo svolgimento dell’attività di “assistenza medica”, con la conseguenza che il non corretto esercizio della stessa costituirebbe inadempimento di una obbligazione legale. Il sistema cd. a “ doppio binario”, costituisce il periodo intermedio dell’evoluzione dottrinale e giurisprudenziale dell’intera disciplina, nel quale alla responsabilità della struttura sanitaria si riconosceva origine contrattuale, mentre a quella del professionista si attribuiva natura aquiliana. In capo al medico gravava solo una responsabilità extracontrattuale, per violazione dei doveri inerenti alla professione, ex 2236 cod. civ., concorrente con quella contrattuale dell’ ente. Un doppio binario in cui incanalare la responsabilità aquiliana del medico e quella contrattuale della struttura come responsabilità solidali in cui al medico era riconosciuta la possibilità di valersi di un beneficio di preventiva escussione della struttura sanitaria ogniqualvolta esso sia in grado di dare prova di una “non grave violazione” delle regole desumibili da protocolli scientifici, linee guida, raccomandazioni . Se la qualificazione extracontrattuale della responsabilità di quest’ultimo appariva corretta sul piano metodologico, al contempo risultava troppo riduttiva: ravvisare, infatti, nel medico un “quiusque de populo”significava non tenere conto del rapporto che si instaura direttamente tra quest’ultimo e il paziente . Inoltre, veniva a determinarsi un concorso improprio tra responsabilità aquiliana del medico e contrattuale dell’ente con conseguente bipartizione del regime giuridico applicabile, nonostante la responsabilità dell’ente avesse matrice unica ed esclusiva nell’esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico.
A questo punto era utile definire quando si conclude il rapporto contrattuale tra ente e paziente; secondo l’impostazione tradizionale , è la stessa accettazione del paziente ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale a segnare la conclusione del “contratto d’opera professionale” tra il paziente e l’ente ospedaliero, il quale assume a proprio carico, nei confronti del paziente,l’obbligazione di svolgere l’attività diagnostica e la conseguente attività terapeutica, in relazione alla specifica situazione patologica del paziente preso in cura. A questo rapporto contrattuale il medico rimane del tutto estraneo, venendo ad instaurarsi con il malato solo un rapporto “giuridicamente indiretto”. Di qui la conclusione che “la responsabilità del predetto sanitario verso il paziente per il danno cagionato da un suo errore diagnostico o terapeutico è soltanto extracontrattuale, con la conseguenza che il diritto al risarcimento del danno spettante al paziente nei confronti del medico si prescrive nel termine quinquennale stabilito dall’art. La “spersonalizzazione” del rapporto che intercorre tra medico e paziente va di pari passo con l’evoluzione dell’attività medica. Proprio sulla figura del “malato” infatti e non più sulla cura della “malattia” dovrebbe concentrarsi il lavoro del medico e di tutti gli altri operatori sanitari.





8. Il problema della responsabilità del medico dipendente dalla struttura
La responsabilità del medico verso l’ente è strettamente legata al tipo di rapporto che intercorre tra i due soggetti, mentre sostanzialmente irrilevante è la natura pubblica o privata della struttura. I problemi in merito alla responsabilità del medico alle dipendenze della struttura muovono dal non sempre agevole inquadramento di quest’ultimo all’ interno del complesso iter organizzativo che vede il coinvolgimento di altre figure sanitarie e di altri fattori interni come apparecchiature e l’erogazione di servizi ad essi correlati.
A questo punto analizziamo il caso in cui, il medico, nello svolgimento del suo incarico, provochi un danno al paziente. Quest’ultimo potrà agire in giudizio nei confronti del datore di lavoro del medico, struttura pubblica o privata, in quanto il suo rapporto è con l’istituzione, alla quale è ricorso, in base alla disciplina della responsabilità contrattuale; A sua volta l’istituzione convenuta in giudizio, può rivalersi civilmente con l’azione di regresso ai sensi dell’ art. 2055 c.c. :” Responsabilità solidale.- Nel dubbio, le singole colpe si presumono uguali”, nei confronti del proprio dipendente per i danni che sia stata costretta a risarcire al terzo, danneggiato in conseguenza della colpa professionale del medico, così pure può chiamarlo nel processo ove è citata in giudizio. Tornando, solo brevemente al quantum di diligenza richiesto al medico dipendente dalla struttura, la norma di riferimento è l’art. 2104 del c.c., che recita:”Diligenza del prestatore di lavoro.- Altrettanto emblematico si rivela poi il percorso giurisprudenziale in tema di qualificazione della responsabilità del medico operante in una struttura sanitaria, infatti in tale settore si è registrato un progressivo abbandono della prospettiva extracontrattuale, ritenuta inappropriata in quanto l’assenza di un contratto non può determinare una variazione del contenuto dell’ obbligo del medico che rimane pur sempre quello di cui all’ art. 1176 secondo comma c.c.. Il fondamento normativo della responsabilità del singolo operatore è individuato prevalentemente nell’ art. 28 Cost., anche se non mancano riferimenti all’ art.1228 c.c. .
Medico ed ente sarebbero legati da un contratto di cui il paziente è terzo beneficiario , da ciò discende la sua possibilità di attivarsi contrattualmente anche nei confronti del medico per far valere la non diligente esecuzione della prestazione .
In una posizione a se si colloca la sentenza della Corte di Cassazione n. 589 del 1999 che propone un nuovo approccio alla problematica mediante il ricorso alla teoria dell’ obbligazione senza prestazione basata sul rapporto contrattuale di fatto o da contatto sociale tra medico e paziente . L’attività del medico incide su di un bene costituzionalmente garantito (art.32 Cost.) ed, inoltre, il medico è vincolato al rispetto di una disciplina deontologica particolarmente pregnante .














CAP.2
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE ED EXTRACONTRATTUALE
1.Il problema della distinzione dell’ambito applicativo delle regole sulla responsabilità.
La differenza tra responsabilità contrattuale e responsabilità extracontrattuale si basa su una diversità strutturale che pone la prima in esito alla violazione di un obbligo funzionale alla realizzazione del diritto e la seconda in esito alla lesione tout court di un diritto . Si pensi al mancato rispetto del vincolo ad attuare il trasferimento del diritto nei contratti ad efficacia reale.
Il primo secondo cui:”L’ accettazione del paziente nell’ ospedale, ai fini del ricovero oppure di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto d’opera professionale tra il paziente e l’ente ospedaliero, il quale assume a proprio carico, nei confronti del paziente, l’obbligazione di svolgere l’attività diagnostica e la conseguente attività terapeutica in relazione alla specifica situazione del paziente preso in cura ”. Siccome a questo rapporto contrattuale non partecipa il medico dipendente, che provvede allo svolgimento dell’ attività diagnostica e della conseguente attività terapeutica, nelle vesti di organo dell’ Ente ospedaliero, la responsabilità del sanitario verso il paziente per il danno provocato da un suo errore diagnostico o terapeutico è soltanto extracontrattuale; immediata conseguenza quindi è che il diritto al risarcimento del danno, spettante al paziente nei confronti del medico, si prescrive nel termine quinquennale.
Un secondo, più recente, orientamento faceva, invece, rientrare la responsabilità del sanitario in ambito contrattuale, assumendo che detta responsabilità, così come quella dell’ente, avrebbe ”radice nell’esecuzione non diligente della prestazione sanitaria da parte del medico dipendente, nell’ambito dell’organizzazione sanitaria. Pertanto, stante questa comune radice, la responsabilità del medico dipendente sarebbe, come quella dell’ente pubblico, di natura professionale” .
Detto inquadramento tende, peraltro, ad appiattire ed omologare la responsabilità della struttura a quella del medico; infatti, se da un lato dava importanza al contratto stipulato tra paziente e struttura, tanto da “attirare” nel regime contrattuale anche l’operato del medico, dall’altro individuava, quale unica fonte di danno, l’eventuale comportamento imprudente/negligente del professionista, così trascurando tutte quelle altre possibili cause di danno derivanti dall’ inadempimento, da parte dell’ ente, di obbligazioni di cui solo quest’ ultimo è debitore (es. igiene, controllo dei macchinari, organizzazione del personale). Si deve peraltro segnalare che la Suprema Corte era giunta al riconoscimento della natura contrattuale della responsabilità del sanitario dipendente anche tramite altra via, ovvero tramite l’accoglimento della teoria, di origine germanica, del “contratto con effetti protettivi a favore del terzo”. Secondo questa impostazione, in alcuni contratti, accanto ed oltre al diritto alla prestazione principale, sarebbe garantito ed esigibile un ulteriore diritto a che non siano arrecati danni a terzi estranei al contratto. La natura della responsabilità quindi, deve essere individuata non sulla base della condotta ( negligente o meno) in concreto tenuta dall’agente, ma sulla base della natura del precetto violato; sia la responsabilità del medico, sia quella dell’ente ospedaliero hanno entrambe una “radice comune” nell’esecuzione non diligente della prestazione, ma ciò non comporta necessariamente che entrambe le responsabilità siano di natura contrattuale, non potendosi escludere che un fatto, l’attività professionale del medico appunto, integri, da un lato, una responsabilità contrattuale a carico di un soggetto (ente ospedaliero) e, dall’altro, una responsabilità extracontrattuale a carico di un altro soggetto, autore del fatto (medico). Escluso, dunque, di poter fondare la natura contrattuale della responsabilità del medico sulla “radice comune” dell’ esecuzione non diligente o sul rapporto di dipendenza tra medico ed ente, l’orientamento di cui trattasi individua la ragione della natura contrattuale degli obblighi di cura dovuti dal medico a favore del paziente nel “contatto sociale” che si instaura tra detti due soggetti; la disamina di tale teoria sarà trattata nel terzo capitolo, per il momento ci apprestiamo ad analizzare alcuni aspetti problematici. Secondo questa lettura, l’attività professionale del medico implica l’ adempimento di obblighi di conservazione della sfera giuridica altrui che nascono dall’affidamento inevitabilmente generato dalla stessa professionalità. Con riferimento ai carichi probatori, secondo questa teoria che fonda la responsabilità del medico sul “contatto sociale” con il paziente, “in base alla regola di cui all’art. Parallelamente al descritto iter relativo alla responsabilità del sanitario, si è assistito al riconoscimento di una totale autonomia della responsabilità dell’ente rispetto a quella del medico curante. 1228 c.c., per l’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario .
Detta lettura, che costituisce un ritorno al passato inquadramento della responsabilità del medico, trova il proprio fondamento normativo nell’ art.3 del recente provvedimento legislativo n. 189 dell’ 8 novembre 2012 di conversione del c.d. “Decreto Sanità” (d.l. 13 settembre 2012,n. 158), secondo cui: “L’esercente le professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’ art. 2043 del codice civile…”. Nel rinvio all’ art. 2043 c.c., parte della dottrina legge, infatti, la volontà del legislatore di prendere posizione ,nella disputa sulla natura contrattuale o extracontrattuale della responsabilità del sanitario, a favore di tale ultima impostazione; sul punto si tornerà in maniera più accurata e approfondita nel capitolo quarto.
Ne risulta una riduzione ad unità della responsabilità di diritto civile, questa volta all’ insegna del modello contrattuale. Quanto al primo aspetto, costituisce principio giurisprudenziale ormai consolidato che la responsabilità extracontrattuale concorre con quella contrattuale ogniqualvolta all’inosservanza di una previsione negoziale si accompagni la violazione del generale dovere del neminem laedere . La tesi contraria fa perno principalmente sulla “specificità” della tutela creditoria, ovvero sul diritto del creditore alla prestazione che “assorbirebbe”, in altre parole, la generica pretesa ad una condotta non dannosa da parte del debitore. In tal caso, dunque, il paziente potrà, quale creditore insoddisfatto, invocare la responsabilità contrattuale; ma al tempo stesso, ricorrere alle regole di responsabilità aquiliana. E’ stato in proposito osservato che in sostanza , la funzione del cumulo della responsabilità medica risponde all’esigenza di offrire tutela al diritto alla salute, senza sottrarla al regime aquiliano anche in quei casi in cui la lesione sia stata la conseguenza di un inadempimento, ma nel contempo adottando per la valutazione della condotta medica uno standard unitario, valevole sia per la responsabilità contrattuale che per quella aquiliana, desumibile dal criterio della diligenza professionale ex. art. 1176 c.c. .
Si parla di “obblighi di protezione”, considerati autonomi rispetto all’ obbligo di prestazione, oltre che sul piano della struttura, anche su quello della fonte: nascono dalla legge anche quando fonte dell’ obbligazione sia il contratto .
La questione rimane aperta e le possibilità configurabili sono tre: a) unicità di natura della responsabilità contrattuale e di quella aquiliana, c.d. reductio ad unum della responsabilità di diritto civile ; b) tertium genus tra contratto e torto; c) tradizionale bipartizione della responsabilità di diritto civile.
In dottrina inoltre, di fronte al dilagante fenomeno della c.d.”ipertrofia del contratto” , due sono le strategie elaborate: quella della c.d. “terza via” , diretta a far confluire al suo interno tutte le ipotesi tipiche di responsabilità che non rientrano né nel modello extracontrattuale né nel modello contrattuale; e quella della riscoperta, per dir si voglia della portata generale del principio del neminem laedere, in una prospettiva di graduale superamento dell’ antinomia tra modello contrattuale e modello extracontrattuale di responsabilità .









CAP.3
LA NATURA DELLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO DIPENDENTE DALLA STRUTTURA SANITARIA
1. La tesi della natura extracontrattuale.
Un primo orientamento riconduce la responsabilità del medico inserito all’ interno di una struttura sanitaria(sia essa pubblica o privata) all’ alveo extracontrattuale. A tal proposito è utile far riferimento alla sentenza che ha segnato i caratteri di questa, ormai anacronistica configurazione. Parte nel contratto d’opera professionale, e nel conseguente rapporto obbligatorio, è l’ente ospedaliero ed esso soltanto, non anche il medico dipendente che provvede in concreto allo svolgimento dell’ attività diagnostica e della conseguente attività terapeutica. In sede di conclusione del contratto e di esecuzione della dovuta prestazione professionale, di fronte al paziente si pone esclusivamente la soggettività giuridica dell’ ente ospedaliero, nel quale il medico dipendente si immedesima per effetto del rapporto organico, sì che non rileva, nell’ ambito e sotto l’aspetto dell’ attività diagnostica e terapeutica, il suo status di soggetto di diritto, essendo egli organo per mezzo del quale l’ente ospedaliero adempie la prestazione professionale che è il contenuto dell’ obbligazione assunta a proprio carico con la conclusione del contratto .“Quanto all’ ente ospedaliero, l’attività è dovuta nei confronti del paziente, quale prestazione che l’ ente si è obbligato ad adempiere con la conclusione del contratto d’opera professionale. Quanto al medico dipendente, l’attività è dovuta nei confronti dell’ ente ospedaliero nell’ambito del rapporto di impiego pubblico che lo lega all’ ente e quale esplicazione della funzione che è obbligato a svolgere” . Non è configurabile una responsabilità contrattuale del medico dipendente da ente ospedaliero, verso il paziente, in conseguenza dell’ errore diagnostico o terapeutico da lui commesso. Il quale errore, però, rileva, cioè sotto il profilo della responsabilità extracontrattuale .
La qualificazione contrattuale della responsabilità del medico dipendente, pur in mancanza di un vincolo negoziale diretto col paziente, è variamente argomentata e costituisce attualmente la questione più complessa della materia. Così, pensando alla prestazione medica o meglio al fine ultimo e sperato di quest’ ultima, il “risultato della guarigione”, certo non dovuto, pensiamo alla malattie tumorali in fase terminale, indica e seleziona le terapie adeguate al suo (sperato) conseguimento. Il richiamo all’ obbligazione senza prestazione, nella sentenza della cassazione n. 589 del 1999 e successive pronunce, appare forse il più problematico fra i tentativi di fondare la responsabilità diretta del medico dipendente da una struttura ospedaliera.
Detto ciò, vediamo che obblighi di protezione, obbligazione senza prestazione e contratto con effetti protettivi a favore di terzo, sono inidonei a render conto della complessità di contenuto del rapporto medico-paziente e della sua attuale evoluzione.
Limitarsi al profilo della responsabilità aquilliana quindi significherebbe farsi sfuggire il dato più significativo e caratterizzante, il modo in cui oggi realmente si atteggia il rapporto medico-paziente.

3. La tesi della responsabilità contrattuale da contatto sociale.
Troppo riduttivo e alquanto garantista appare restringere la responsabilità del medico nell’alveo della responsabilità contrattuale, infatti difficilmente poteva configurarsi un rapporto contrattuale tra medico e paziente, tale da identificare un eventuale danno come inadempimento contrattuale.
La responsabilità del medico per i danni cagionati dall’ espletamento dell’ attività sanitaria ha, pertanto, comunque natura contrattuale, ma derivante dalla posizione di garanzia che il sanitario assume nei confronti del paziente a seguito dell’ affidamento che quest’ultimo ripone in colui che esercita una professione protetta avente a oggetto il bene, costituzionalmente tutelato, della salute.
La cassazione inoltre è intervenuta anche in tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, affermando più volte che sussistendo un rapporto contrattuale , quand’anche fondato sul solo contatto sociale, in base alla regola di cui all’art.
Natura contrattuale ha quindi la responsabilità del medico ospedaliero anche in caso di inesistenza di un pregresso rapporto obbligatorio col paziente poiché con quest’ ultimo, nel momento in cui il sanitario decide di intervenire, si instaura un rapporto contrattuale di fatto . La giurisprudenza quindi, come più volte sottolineato in precedenza, operava una distinzione tra la responsabilità della struttura sanitaria, ritenuta da inadempimento a seguito dell’ accettazione del paziente nell’ ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale con l’obbligazione di compiere l’attività diagnostica e terapeutica in relazione alla situazione patologica del paziente preso in cura, dopo il pagamento del ticket, ipotizzando la conclusione di un contratto d’opera professionale tra paziente ed ente ospedaliero, mentre la natura della responsabilità del medico, dipendente e pagato dalla struttura pubblica, nei confronti del paziente, per danno cagionato da un suo errore diagnostico o terapeutico, veniva qualificata extracontrattuale, con esclusione della colpa lieve nei casi di negligenza o imprudenza .
La tesi contrattualistica della natura della responsabilità del medico dipendente dalla struttura sanitaria è stata variamente argomentata da dottrina e giurisprudenza, sino ad essere cristallizzata, sotto un peculiare profilo, dalla nota pronuncia n.589/99 della Suprema Corte.
Secondo un primo orientamento , la responsabilità contrattuale del medico dipendente troverebbe fondamento nell’ art.28 Cost.; tanto la responsabilità dell’ ente, quanto quella dell’ operatore sanitario troverebbero, cioè, radice nella medesima condotta, ossia nell’ esecuzione non diligente della prestazione sanitaria. Detta impostazione riduce al momento terminale, cioè al danno, una vicenda che non incomincia con il danno, ma si struttura prima come “rapporto, in cui il paziente, quanto meno in punto di fatto, si affida alle cure del medico ed il medico accetta di prestargliele” .
La prima esperienza applicativa di questa teoria riguarda la responsabilità da contatto sociale del medico strutturato e le note difficoltà di inquadramento del rapporto tra ente, medico e paziente.
Come già accennato il primo riconoscimento della validità del contatto sociale come fonte di responsabilità è avvenuto nella nota sentenza della Suprema Corte n. 589 del 22 gennaio 1999, ed ha ad oggetto la responsabilità del medico dipendente di un ente ospedaliero pubblico per il danno cagionato ad un paziente da un’errata diagnosi, con conseguente non corretto trattamento terapeutico. Più controverso è stato individuare la natura della responsabilità del medico dipendente. In alcune sentenze la Suprema corte ha peraltro optato per una responsabilità contrattuale del sanitario. Ciò perché si inseriva la prestazione del medico nel quadro del rapporto privatistico tra ente gestore e paziente, e si rilevava la diretta relazione che lega detta prestazione all’ aspettativa del privato richiedente il servizio, ravvisandosi una responsabilità contrattuale sia dell’ ente ospedaliero che del medico da cui questo dipende . Questo orientamento parte dal presupposto che, attraverso l’immedesimazione organica tra l’ente pubblico ed i suoi dipendenti, i danni causati all’ assistito dall’ esecuzione non diligente della prestazione del medico dipendente sono fonte di responsabilità diretta per l’ente gestore del servizio sanitario. La riconduzione in schemi contrattualistica anche della responsabilità del medico dipendente si desume poi dall’ art. 28 della cost. che contempla, unitamente alla responsabilità dell’ ente, quella del dipendente, essendo entrambe tali responsabilità fondate sull’ esecuzione non diligente della prestazione sanitaria del medico. L’unicità del fondamento comporta quindi che anche quella del medico sarebbe una responsabilità contrattuale di natura professionale . È stata, infatti, definita un sottoinsieme della responsabilità civile o un settore multidisciplinare all’ interno del quale vige un regime giuridico speciale , . L’atipicità del modello di responsabilità medica si desume anche dal fatto che, pure quando è stata collocata all’ interno della responsabilità aquiliana, ad essa sono stati applicati comunque istituti propri della responsabilità contrattuale, quali la distinzione tra obbligazioni di mezzo e di risultato, il criterio della diligenza professionale, il richiamo a regole di causalità materiale, la limitazione di responsabilità di cui all’ art. 2236 c.c.








4. Evoluzione giurisprudenziale dopo le SU della cassazione e consolidamento della tesi della responsabilità contrattuale da contatto sociale.
Da ciò ne consegue che la responsabilità dell’ ente gestore del servizio ospedaliero e quella del medico dipendente hanno entrambe radice nell’ esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico, per cui, accertata la stessa, risulta contestualmente accertata la responsabilità a contenuto contrattuale di entrambi , ovviamente tale qualificazione non discende dalla fonte dell’ obbligazione ma dal contenuto del rapporto . 2236 c.c., essere allegata e provata dal medico ; a proposito della responsabilità professionale da contratto o contatto sociale del medico, la Corte in una pronuncia afferma che al fine del riparto dell’ onere probatorio, il paziente danneggiato deve limitarsi a provare il contratto o contatto sociale, e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’ affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato . Ancora, in tema di responsabilità professionale del medico, ove pure quest’ ultimo si limiti alla diagnosi e all’ illustrazione al paziente delle conseguenze della terapia o dell’ intervento che ritenga di dover compiere, allo scopo di ottenere il necessario consenso informato, ha natura contrattuale e non precontrattuale e quindi ne consegue che a fronte dell’ allegazione, da parte del paziente dell’ inadempimento dell’ obbligo di informazione, è il medico gravato dell’ onere della prova di aver adempiuto tale obbligazione .Dalle varie pronunce si evince come la sentenza n. 589 del 1999 ha sicuramente trovato un riscontro favorevole nella successiva giurisprudenza. Ricondurre all’ alveo della responsabilità contrattuale da contatto sociale la responsabilità del medico dipendente ha però senz’ altro esposto la professione medica alla cd. medicina difensiva. E' evidente che l'estensione ai medici del servizio sanitario nazionale della responsabilità contrattuale , che riduce notevolmente le possibilità di difesa da ingiuste o non provate accuse di violazione del contratto, non potrà che accelerare questo orientamento delle compagnie di assicurazione. La responsabilità del medico sembra concretizzarsi non all’ atto dell’ assunzione di un obbligo, ma in esecuzione dell’ obbligazione sanitaria e quanto al suo contenuto, questo si atteggia come una normale obbligazione che richiama comportamenti destinati a produrre un risultato utile per il creditore. Come visto, nel tentativo di ricostruire il rapporto medico-paziente come autenticamente contrattuale vediamo come nella prestazione del medico nei confronti del paziente ciò che sembra sfuggire è l’ accordo tra le due parti che deve precedere l’esecuzione della prestazione. Per quel che concerne, poi, il criterio della risarcibilità del danno, esso, a prescindere dalla natura della responsabilità individuata, viene sempre limitato all’ interesse a non subire danni alla salute. La lesione dell’ interesse positivo al contratto può venire in considerazione, in particolare, nel caso in cui si possa individuare in maniera distinta sia un interesse alla prestazione migliorativa, che un interesse alla prestazione conservativa.












CAP. 4
LA NATURA DELLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO DOPO LA LEGGE BALDUZZI
1. La ratio della legge e il contesto socio-economico nel quale si inserisce.
Nel capitolo precedente abbiamo visto come attraverso l’espediente del contatto sociale, come fonte di protezione tra medico e paziente, si compie una perfetta omologazione in punto di disciplina della responsabilità del medico a quella della struttura e viene salvaguardata, in nome della radice comune delle due responsabilità, l’unitarietà del regime di regole applicabile ad entrambi. Dal “fatto illecito del medico”, che negli anni 80 aveva sorretto la configurazione di un regime unitario di regole di responsabilità, si trascorre oggi alla “non diligente esecuzione della prestazione sanitaria da parte del medico dipendente nell’ ambito dell’ organizzazione sanitaria” . In tal modo si individua nell’ “operato professionale”, in cui si incardina il “fare” del sanitario/dipendente della struttura, quel “fatto dannoso comune” che sorregge la responsabilità solidali di medici e strutture. Quindi la responsabilità del medico dal paradigma della responsabilità professionale fondata sulla colpa, trascorre al paradigma di una responsabilità semi-oggettiva in quanto la prova liberatoria ad esso richiesta non è quella dell’ assenza di colpa bensì quella specifica dell’ evento straordinario ed eccezionale che è stato causa di danno alla salute .
Tutto ciò perché nell’ interpretazione che ormai si impone in giurisprudenza con riguardo alla ben nota regola probatoria contenuta nell’ art. 1218, nel riferimento anche all’ inesatto adempimento di obbligazioni che hanno per oggetto un fare professionale del medico, l’intero carico probatorio si sposta sulla struttura e sul medico e senza distinzioni di sorta si richiede ad entrambi come prova liberatoria, a fronte dell’ allegazione dell’ inadempimento da parte del paziente, non la prova dell’ assenza di colpa bensì quella dell’ evento straordinario ed eccezionale che è stato causa del danno alla salute del paziente . Si giunge cosi a considerare esigibile dal medico “strutturato”, oltreché dall’ ente, quel “risultato conseguibile, secondo criteri di normalità, da apprezzarsi in relazione alle condizioni del paziente, all’abilità tecnica del primo, e alla capacità tecnico-organizzativa dell’ ente” , del quale entrambi sono chiamati a rispondere fino alla prova di quell’ evento imprevisto/imprevedibile/non prevenibile, che è stato causa dell’ insuccesso del trattamento sanitario o del mancato miglioramento della salute del paziente. Oggi il medico, se dipendente di struttura, nonostante nelle massime si continui a declamare la sua responsabilità per colpa al pari degli altri professionisti intellettuali, diviene oggi “garante della salute” del paziente rispondendo di qualsiasi insuccesso della terapia fino al limite della complicanza non prevedibile o non prevenibile, e ciò anche nei casi in cui l’ insuccesso sia riconducibile a fattori risalenti all’ organizzazione . Ovviamente si parla sempre di responsabilità da violazione di obblighi che, a prescindere dalla fonte, vuoi da contatto sociale vuoi da contratto, vengono comunque ricondotte all’ art. 1218, salvo differenziarsi sui contenuti della prova liberatoria posta a carico del medico. Per il primo, si richiede l’ identificazione della causa, eccezionale e non prevedibile con la diligenza ordinaria, che sia stata all’ origine dell’ insuccesso del trattamento e/o del danno alla salute del paziente; per il secondo, che svolge la sua opera al di fuori di un’organizzazione sanitaria, si ritiene essere sufficiente, come prova liberatoria, quella della corretta esecuzione della prestazione o comunque del fatto che l’inadempimento non sia stato causa del danno. Ovviamente nel nostro sistema ciò è avvenuto, senza abbandonare il modello unitario di disciplina della responsabilità di medici e strutture che si regge su un fatto dannoso comune come presupposto fondante entrambe le responsabilità; modello che se in passato ha condotto ad omologare la responsabilità della struttura a quella del medico, oggi, in una inversione di tendenza, fa si che sia la responsabilità del medico ad adeguarsi in punto di disciplina, a quella della struttura.
In questo clima dunque la nostra classe medica è stata attratta dal vortice della medicina difensiva, della quale abbiamo avuto modo di parlare all’ inizio del paragrafo.

L’obiettivo del legislatore è, allora, quello di farsi carico con misure concrete del problema, tentando di porre un freno al dilagare del contenzioso giudiziario e dei costi connessi. A completare il quadro l’estrema specializzazione di ogni operatore sanitario, insieme alla crescente difficoltà di aggiornamento e alla complessità della strumentazione moderna; lo svolgimento del lavoro in equipe e all’ interno delle strutture sanitarie; la presenza di norme sempre più dettagliate e l’enfatizzazione del diritto alla salute, che ha fatto salire il livello di attesa di un risultato favorevole. In tale contesto si inserisce l’ art. 3 del decreto legge 13 settembre 2012 n. 158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n.189, articolo specificamente dedicato alla “responsabilità professionale dell’ esercente la professione sanitaria”, che pare riportare la responsabilità del medico nella disciplina dell’ illecito.

L’art 3 del decreto legge stabiliva:
Al comma I, che :”Fermo restando il disposto dell’ art. 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’ attività dell’ esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’ art. 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’ osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità nazionale e internazionale.”.
Al comma quarto che: “Fatto salvo quanto previsto al comma I, la responsabilità civile per danni a persone, causati dal personale sanitario medico e non medico, occorsi nell’ ambito di una struttura sanitaria pubblica, privata accreditata e privata è sempre a carico della struttura stessa”.
- In tali casi resta comunque fermo l’ obbligo di cui all’ art. 2043 del codice civile.
Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”;
Il comma quarto è stato, invece rimosso dal testo legislativo finale.
Inoltre parte della dottrina, tra cui l’autore N. Todeschini, affermano che il legislatore avrebbe introdotto una mera lex specialis, per i soli dipendenti del sistema medico sanitario, senza tener conto che la responsabilità del medico fa parte delle “responsabilità nei servizi sanitari”; sottolineando anche come il ritorno all’ applicazione della disciplina sull’ illecito aquiliano, più gravosa per il paziente in ordine all’ onere probatorio ed ai termini di prescrizione, volta a ridurre il contenzioso sulla responsabilità del medico,indebolirebbe sia il diritto alla salute, sia il diritto ad essere curati dal servizio sanitario, sia la stessa tutela della salute .
Volendo passare in rassegna le due versioni della norma vediamo come il legislatore abbia inteso perseguire il proprio obiettivo focalizzando l’attenzione sulla “colpa professionale” del medico, così restituendo all’ elemento soggettivo, troppo spesso trascurato nelle decisioni dei giudici, un ruolo centrale nella responsabilità del medico. Questa scelta definita da molti autori “demolitiva”, da un lato, lascia intendere che per l’ente continuino a valere quelle regole già coniate prima dell’ entrata in vigore della recente modifica; regole all’ insegna di una responsabilità semioggettiva, che trova il proprio limite nella dimostrazione dell’ evento imprevisto ed imprevedibile che abbia causato il mancato miglioramento del paziente; dall’ altro lato, porta a ritenere che la volontà del legislatore di dettare una norma dedicata esclusivamente alla responsabilità del medico, significhi, implicitamente, aver ammesso che il regime applicabile al sanitario deve considerarsi disciplinato da regole separate ed autonome, sia con riguardo alla fonte, sia alla natura della responsabilità, rispetto a quelle indirizzate alla struttura. Come emerge dalla lettura proposta del comma 1, dell’art. 3, si ritiene che il legislatore, con l’ultima versione dell’ articolato, abbia operato una “scelta di campo” a favore della natura extracontrattuale della responsabilità del medico, con le relative conseguenze in tema di elemento soggettivo, termine di prescrizione ed onere della prova . 3 della l. 8.11.2012 come disposizione, espressamente dedicata a disciplinare la responsabilità degli “esercenti la professione sanitaria”, rivela dunque, nel silenzio serbato nei confronti di chi è oggi il protagonista chiave nel giudizio civile e cioè la struttura che è anche solidalmente responsabile con il medico, di voler guardare alla responsabilità del medico, in modo del tutto autonomo dalla responsabilità della struttura, confermandone il suo inquadramento nell’ ambito delle responsabilità professionali da status. 3 del decreto sanità, nel riferimento alla prova di una diligenza, qualificata dall’ applicazione delle L.G., con importanti implicazioni sulla quantificazione del risarcimento del danno in termini di riduzione, abbia inteso, nel rinvio all’ art. 2043 c.c., far gravare sul paziente la prova della colpa medica all’ insegna di un non dovuto o non richiesto dalle circostanze del caso, adeguamento alle L.G., che solo al medico compete individuare tra le diverse accreditate dalle Società scientifiche.
Molti autori sostengono in definitiva che la norma del decreto Balduzzi sia “precettiva” con riguardo alla colpa penale e al criterio di quantificazione del danno in sede civile, mentre è una norma “interpretativa” con riguardo alla colpa civile del medico; la sua rilevanza nella gerarchia delle fonti consiste nell’ evidenza di riassegnare un ruolo centrale alla responsabilità da fatto illecito, in linea con la tradizione, e conferma l’intuizione dottrinale dell’ attualità, per così dire, del paradigma della responsabilità professionale fondata sulla colpa .
In senso favorevole a una restaurazione del sistema vertente sulla natura aquiliana della responsabilità del medico, il Tribunale di Varese, nella sentenza 26 novembre 2012, n.1406, si è pronunciato motivando il revirement in forza di una maggiore coerenza con i nuclei ispiratori della disciplina di riforma sanitaria. Ciò in considerazione dell’ aumento esponenziale e spesso pretestuoso del contenzioso nei confronti dei sanitari.
Viene sottolineato anche il fatto che se il richiamo all’ art. 2043 c.c. imponesse l’adozione di un modello extracontrattuale, l’applicazione rigorosa della norma ne comporterebbe l’applicazione anche alle ipotesi pacificamente contrattuali, quali i rapporti fra pazienti e medici liberi professionisti, dal momento che il primo periodo dell’ art. 3, comma 1, secondo periodo della legge Balduzzi, in conformità con la collocazione sistematica e con la ratio dell’ intervento legislativo, ha il solo scopo di richiamare la disposizione cardine espressione del principio del neminem laedere e del conseguente obbligo di risarcimento del danno conseguente alla violazione del suddetto principio. 3 del decreto legge 158/2012 scolpiva la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria pubblica, e dei medici pubblici dipendenti, il novellato art. 3 della legge di conversione, opta per la soluzione opposta, facendo scomparire ogni riferimento esplicito alla qualificazione in termini contrattuali della responsabilità del medico pubblico dipendente, con il chiaro ed indubbio riferimento all’ art. 2043. Come abbiamo già visto poi la legge di conversione, ribaltando la norma del decreto legge che faceva una chiara scelta in tema di responsabilità risarcitoria del medico pubblico dipendente, richiama espressamente i criteri della responsabilità aquiliana, ritenendo che la responsabilità civile del medico non debba rifarsi ad una responsabilità da inadempimento con gli indubbi vantaggi del paziente in tema di prescrizione ed onere della prova, ma alla responsabilità aquiliana.
In altri termini, al fine di contenere gli oneri risarcitori della spesa pubblica, il nuovo art. 3 della l. 189/2012, intende intervenire sul “diritto vivente”, operando una scelta di campo finalizzata al valore del risparmio e non della salute del paziente. Il Tribunale di Torino non utilizza la teorica del contatto sociale e quindi rigetta la domanda del paziente per i danni subiti in ospedale, nel caso di specie la frattura del femore, per non aver fornito la prova della colpa delle parti convenute, e quindi del fatto illecito.
Tralasciando i riscontri penalistici, per il caso di colpa lieve, che per molti è limitata alla sola imperizia e non anche alla negligenza e imprudenza, la persistenza della stessa responsabilità civile va riportata all’ art. 2043 c.c., infatti la norma sottolinea come :” In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’ art. 2043 c.c.
Ovviamente il giudice nella determinazione del risarcimento del danno terrà conto della condotta del medico richiamata nel primo periodo dell’ art. 3, e quindi anche se l’esercente si attiene alle c.d. L.G. e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, nel momento in cui provochi dei danni al paziente, sarà tenuto al risarcimento danni ex art. 2043; se poi verrà accertato che la sua attività sia stata condotta con negligenza e imprudenza e non solo imperizia, risponderà anche in sede penale. Tutto ciò fa si che la paziente abbia stipulato, al momento dell’accordo con il medico dr. Le due sentenze ribadiscono che la responsabilità del medico, così come quella della struttura sanitaria, ha ancora natura contrattuale; anche l’ obbligazione del medico dipendente dall’ azienda sanitaria nei confronti del paziente, seppur fondata sul contatto sociale, costituisce vincolo contrattuale. La tutela del paziente passa in primo piano senza però sfociare in eccessive estensioni della responsabilità, civile e penale, che in passato hanno fomentato il ricorso alla medicina difensiva. Il richiamo all’ art. 2043 c.c. all’ interno dell’art.3 della legge Balduzzi è stato letto da molti autori come un vero e proprio fondamento normativo della responsabilità del medico ospedaliero di natura extracontrattuale. A conferma di questa prima interpretazione sono intervenute numerose sentenze, tra le quali è utile ricordare quella del tribunale di Milano che afferma come: Sembra corretto interpretare la norma nel senso che il legislatore ha inteso fornire una precisa indicazione nel senso che, al di fuori dei casi in cui il paziente sia legato al professionista da un rapporto contrattuale, il criterio attributivo della responsabilità civile al medico (e agli altri esercenti una professione sanitaria) va individuato in quello della responsabilità da fatto illecito ex art. 2043 c.c., con tutto ciò che ne consegue sia in tema di riparto dell’ onere della prova, sia di termine di prescrizione quinquennale del diritto al risarcimento del danno”. La tesi che però oggi è prevalente in giurisprudenza è quella che qualifica come “contrattuale” la responsabilità medica, per agevolare la posizione del paziente, responsabilità che nasce non dal contratto atipico di spedalità, che riguarda il rapporto del paziente con la struttura, bensì dal “contatto sociale” istituito tra medico ospedaliero e paziente. In conclusione del presente lavoro appare opportuno richiamare alcune novità contenute negli articoli 6 e 7 del ddl sulla responsabilità professionale n. 1324 dell’ 8 luglio 2013.
La prima novità si lega a una delle critiche mosse alla legge Balduzzi: avere fatto un riferimento troppo generico alla colpa. Inoltre, per quello che ci interessa più da vicino, dalla natura “extracontrattuale” della responsabilità in capo all’ esercente la professione sanitaria sono esclusi i liberi professionisti . La responsabilità contrattuale delle strutture viene allargata anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime intramurario, nonché attraverso la “telemedicina”. 1912, 744.
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