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TEMPI PRECORONARICI NELL’AREA VASTA PISANA


Background: La necrosi miocardica causata dalla occlusione di una arteria coronarica epicardica inizia a svilupparsi dopo 15-30 min di ischemia severa (assenza di flusso anterogrado e collaterale) e procede dal subendocardio al subepicardio in modo tempo-dipendente (il cosiddetto fenomeno del “fronte d’onda”). Nei pazienti con diagnosi di infarto miocardico acuto associato a sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) l’obiettivo terapeutico è quello di ottenere la riperfusione del vaso quanto più precocemente possibile; questa terapia di ricanalizzazione dell’arteria responsabile dell’infarto può essere meccanica (angioplastica primaria-pPTCA) o farmacologica (fibrinolisi). La PTCA Primaria è efficace nell’ottenere e nel mantenere la pervietà del vaso ed evita alcuni dei rischi di sanguinamento della fibrinolisi. Trial clinici randomizzati che hanno confrontato la pPTCA e la fibrinolisi, hanno mostrato una chiara superiorità della prima nell’end-point composito di morte, reinfarto e stroke, tuttavia le attuali linee guida raccomandano la riperfusione entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomi, in particolare mediante pPTCA teoricamente quando è possibile raggiungere un laboratorio di Emodinamica ad alto volume entro 2 ore dall’insorgenza dei sintomi.
Obiettivo dello studio: valutare nella nostra realtà clinica i tempi precoronarici effettivi dei pazienti con STEMI intesi come intervallo tra l’inizio della sintomatologia riferita dal paziente e la terapia di riperfusione.
Materiali e Metodi: sono state analizzate in maniera retrospettiva 614 cartelle cliniche di pazienti ammessi presso l’Unita Operativa di Malattie Cardiovascolari I con diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta nel periodo compreso tra il 1 Settembre 2007 ed il 30 Settembre 2009. Sono stati valutati parametri clinici come la presenza dei principali fattori di rischio cardiovascolare (familiarità per malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia, fumo e pregresso IMA); strumentali (entità del sopraslivellamento del tratto ST) e laboratoristici (CPK totale ed MB-massa, Troponina I e BNP). In tutti i pazienti abbiamo registrato i seguenti intervalli temporali: comparsa dei sintomi-Primo Contatto Medico, Primo Contatto Medico-Laboratorio di Emodinamica, comparsa dei sintomi-I gonfiaggio.
Risultati: sono stati analizzati 401 casi di pazienti con diagnosi di STEMI (65%), di età media 66±13 anni (297 maschi, 74%). I fattori di rischio cardiovascolare risultavano così rappresentati: fumo 203 (51%), ipertensione arteriosa 223 (56%), dislipidemia 241 (60%), pregresso infarto 58 (15%) e diabete mellito 111 (28%). All’ingresso in Reparto il total ST elevation era 6,67±5 mm, mentre dopo la riperfusione risultava 3,33±3,2 mm (p <0,0001). La frazione di eiezione (FE) all’ingresso era 46±4%, mentre alla dimissione risultava essere 47±4% (p=NS). Il picco di troponina è stato 20,7±31,4 ng/dl, la CK 1253±1733 UI/l, la CK-MB è stata 112,7±113,7 UI/l, l’ NT-PRO BNP è stato 3682±6970. L’intervallo di tempo tra l’inizio del dolore e il primo contatto medico è stato 147±177 min, l’intervallo di tempo tra Primo contatto Medico-Laboratorio di Emodinamica è stato 155±127 min, mentre l’intervallo tra l’inizio dei sintomi e il I gonfiaggio è stato 304±239 min. Quarantaquattro pazienti su 401 (11%) hanno ricevuto una riperfusione entro 2 ore dalla insorgenza dei sintomi.
Conclusioni: il nostro lavoro dimostra come in un setting reale come quello dell’area vasta pisana i tempi precoronarici siano ben più lunghi di quelli raccomandati dalle attuali linee guida della gestione dello STEMI; in particolar modo intercorrono >2 ore tra l’insorgenza dei sintomi ed il primo contatto medico ed altre >2 ore prima che il paziente raggiunga il laboratorio di Emodinamica, facendo sì che il tempo ischemico totale superi addirittura le 5 ore (soltanto l’11% degli STEMI viene riperfuso entro le 2 ore). Pertanto sarebbe auspicabile riconsiderare l’intero sistema di gestione dello STEMI, a partire da campagne educazionali sulla popolazione per il riconoscimento del dolore anginoso fino alla diffusione delle reti dell’infarto in grado di bypassare i Pronto Soccorso, al fine di ridurre al minimo i ritardi evitabili e garantire così una rivascolarizzazione completa nel più breve tempo possibile, considerando che time is muscle.