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• trapianto di fegato
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Il trapianto ortotopico di fegato (od OLT Orthotopic Liver Transplantation) è un intervento chirurgico addominale molto esteso sia in termini di durata sia come stress chirurgico per il paziente.
Tale procedura salvavita rappresenta l’unica chance possibile per trattare i pazienti affetti da malattie epatiche croniche od acute che portino all’insufficienza epatica terminale.
Sebbene vi sia una grande mole di lavori in letteratura sull’ OLT e sui molti aspetti legati all’anestesia, vi sono solo pochissime segnalazioni relative all'analgesia postoperatoria dopo la procedura trapiantologica.
La componente subcostale dell’incisione necessaria ad accedere al campo operatorio di questo tipo di intervento è particolarmente dolorosa, soprattutto durante i respiri profondi, la tosse e nella mobilizzazione. La causa è dovuta al tempo chirurgico spesso molto lungo (in genere > 6 ore), all'uso dei divaricatori chirurgici ed alla pressione applicata alle coste inferiori dai divaricatori stessi. Tutti questi elementi contribuiscono ad una sensazione dolorosa residua dopo l’intervento.
Contribuiscono ad aumentare il dolore postoperatorio, inoltre, l'ampia incisione sottocostale bilaterale, che si estende al processo xifoideo, ed i divaricatori chirurgici che trazionano l'incisione stessa.
Nonostante le considerazioni appena esposte, il dolore post-OLT non è tuttavia così grave come ci si potrebbe aspettare. Alcuni studi ed evidenze cliniche segnalano che, nei riceventi, è stata registrata una riduzione del fabbisogno analgesico1.
Le caratteristiche della circolazione iperdinamica della malattia epatica allo stadio terminale sono associate ad una maggiore distribuzione dei farmaci analgesici somministrati per via intraoperatoria. In aggiunta, quando si verificano perdite ematiche abbondanti che necessitano di trasfusioni durante l'intervento chirurgico, è necessario modulare il piano anestesiologico, semplicemente perché alcuni farmaci andranno eliminati con la perdita di sangue.
Oltre a ciò, quando il fegato appena trapiantato funziona, il metabolismo del farmaco analgesico sarà superiore a quello nello stato pre-trapianto.
Tra gli altri fattori da prendere in considerazione tra i candidati al trapianto, va ricordato che, in alcuni pazienti, il dolore cronico è già riscontrabile prima dell'intervento e, di conseguenza, la gestione del dolore postoperatorio risulta complessa come per qualsiasi altro paziente con dolore cronico.
Storicamente, i pazienti sottoposti a OLT erano mantenuti sedati e ventilati per almeno dodici ore, ovvero nella fase di dolore più intenso. Durante quel periodo, ricevevano infusioni continue di oppioidi per fornire un'analgesia sufficiente a mantenere un adeguato piano di sedo-analgesia compatibile con la ventilazione meccanica. Quando i pazienti venivano svegliati, avevano già superato la fase postoperatoria più dolorosa.
Attualmente, essendo giustamente cambiata tale tendenza, i pazienti vengono svegliati entro un paio d'ore dall’ OLT, cioè quando il dolore postoperatorio è più intenso. Una scelta, questa, dovuta alla precoce autonomizzazione delle funzioni vitali nei pazienti sottoposti a chirurgia. La gestione del paziente nel post operatorio sta ormai virando, infatti, verso un percorso improntato sul recupero più rapido. Il propagarsi di protocolli improntati sull’ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ne sono la concreta dimostrazione. La gestione del dolore dopo la fine della noxa lesiva, correlata con l’intervento, consente un precoce recupero; valori emodinamici più fisiologici; minori problematiche connesse con la ventilazione e dovute ad una corretta espansione polmonare non limitata da foci irritativi e da dolori costali.
Mediante tecniche locoregionali l’anestesista è ormai in grado di bypassare gli effetti collaterali legati ai farmaci somministrati per via sistemica, consentendo così una minore o addirittura una totale assenza del consumo di oppioidi.
La gestione del taglio chirurgico mediante l’uso di anestetici locali blocca l’impulso nervoso attraverso l’inibizione dei canali del sodio della fibra nervosa, impedendo dunque, alla fonte, la propagazione del segnale algogeno trasmesso dal nervo verso l’encefalo.
La conseguenza diretta del blocco locoregionale è un minore o in alcuni casi assente stimolo infiammatorio per il sistema immunitario del paziente.
Dalla sua descrizione nel 2016, il blocco dell’erector spinae -Erector Spinae Plane Block (ESPB)- è stato considerato come una tecnica innovativa, sicura ed efficace di anestesia locoregionale.
Tale blocco è da considerarsi, poi, come una valida alternativa, sia dal punto di vista anestetico che antalgico, alla peridurale nei pazienti con problemi di tipo coagulativo.
Risulta essere una valida alternativa ai blocchi neuroassiali poiché è una tecnica priva di controindicazioni per quanto riguarda la coagulazione.
L’OLT potrebbe dunque giovarsi, nell’ottica di un percorso improntato sulla fast-track surgery, di questa valida alternativa per fornire uno strumento in più sulla gestione antalgica intra e post-operatoria.