• nefrectomia parziale robotica
• RAP renorrhaphy technique
• robotic partial nephrectomy
• tecnica di renorrafia RAP

INTRODUZIONE: La nefrectomia parziale è diventata oggigiorno il trattamento chirurgico gold standard dei tumori renali T1a e, in casi selezionati, dei tumori T1b, destinando la nefrectomia radicale ai casi più complessi, come tumori infiltranti la pelvi renale o di dimensioni tali da non consentire una chirurgia conservativa per sostituzione parenchimale. La nefrectomia parziale può essere eseguita sia con tecnica a cielo aperto tradizionale (NPO), sia con tecnica totalmente mininvasiva robotica (NPR) o laparoscopica.
Il nostro studio si propone di dimostrare la sicurezza e la fattibilità di una nuova tecnica di Renorrafia in corso di NPR, la quale prevede l’ausilio di fili di sutura Autobloccanti e Pledget allungati in PTFE (RAP), in termini di complicanze intra- e post-operatorie, quali il sanguinamento e lo sviluppo di fistole urinose, e in termini di radicalità oncologica. In particolare, la tecnica di renorrafia, eseguita in un gruppo di pazienti trattati con NPR per tumori di una elevata complessità tecnica, è stata confrontata mediante studio caso-controllo con un gruppo comparabile di pazienti trattato con tecnica tradizionale a cielo aperto.
MATERIALI E METODI: Lo studio è stato condotto mediante l’analisi della casistica di pazienti trattati da gennaio 2008 ad agosto 2023 presso la SD Chirurgia Generale Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.
Sino al mese di ottobre dell’anno 2019, i pazienti con una neoplasia renale, le cui caratteristiche facevano presupporre la necessità di una renorrafia a seguito dell’asportazione tumorale, venivano trattati con l’approccio tradizionale a cielo aperto. Le neoplasie renali di piccole dimensioni e/o in gran parte esofitiche, per le quali si presupponeva che non fosse necessaria una renorrafia e che l’emostasi sarebbe stata ottenuta mediante la sola applicazione di emostatici locali (come Floseal e Tabotamp) applicati sulla trancia di sezione, venivano invece trattate con la chirurgia robotica.
In seguito all’introduzione della tecnica RAP, a partite da novembre 2019 è stata utilizzata la tecnica robotica anche per il trattamento di casi tecnicamente più complessi, includendo noduli endofitici, a contatto con calici e/o vasi e/o di grandi dimensioni. La tecnica RAP consiste nell’utilizzo di due strisce in PTFE, della lunghezza del difetto corticale renale creatosi a seguito dell’asportazione del nodulo, le quali vengono ancorate al difetto stesso mediante una sutura in filo autobloccante continua o due semicontinue. Tale procedura favorisce una costante tensione ad ogni passaggio ed evita lacerazioni del parenchima renale.
Il gruppo delle nefrectomie parziali robotiche è stato matchato con un gruppo comparabile di NPO. La selezione dei pazienti è avvenuta mediante metodo caso-controllo 1:1, utilizzando i seguenti criteri di matching: genere, età, BMI, ASA score e R.E.N.A.L score. Ciascuno dei due gruppi selezionati (chirurgia robotica - CR e chirurgia tradizionale - CT) è formato da 30 pazienti e sono stati confrontati fra loro i relativi dati pre-operatori, intra-operatori e post-operatori.
RISULTATI: Dal 1° gennaio 2008 al 31 agosto 2023 sono state eseguite un totale di 225 nefrectomie parziali (enucleoresezioni renali ed eminefrectomie). Di queste, 79 sono state eseguite con tecnica open tradizionale, mentre 146 con l’utilizzo del robot Da Vinci. Tra le nefrectomie parziali robotiche, 36 sono state eseguite con tecnica RAP in un periodo di tempo compreso tra il 1° ottobre 2019 ed il 31 agosto 2023.
I due gruppi selezionati (CR e CT) dallo studio caso-controllo sono composti da 30 pazienti ciascuno. Dall'analisi dei dati abbiamo potuto rilevare che i pazienti trattati con tecnica mininvasiva robotica hanno presentato un tempo operatorio medio inferiore (194,00±54,24 minuti vs 225,53±66,77 minuti; p=0,049). Il tempo di clampaggio vascolare è risultato maggiore per i pazienti del gruppo CR (24,30±10,69 minuti vs 12,97 ± 7,61 minuti; p<0,001). Non è stato riportato nessun caso di conversione a tecnica tradizionale open nei pazienti del gruppo CR.
Per quanto riguarda le principali complicanze post-operatorie, non sono state riportate differenze significative tra i due gruppi in termini di incidenza e di gravità, in accordo alla classificazione di Clavien-Dindo. Nello specifico un solo paziente, trattato con tecnica tradizionale a cielo aperto, ha sviluppato un ematoma perirenale che ha richiesto emotrasfusioni, ed anche una fistola urinosa, trattata mediante il posizionamento di uno stent ureterale; un solo paziente, trattato con tecnica robotica, ha sviluppato una fistola urinosa, trattata conservativamente.
Il tempo medio di degenza intra ospedaliera post-operatorio è stato significativamente inferiore per il gruppo CR rispetto al gruppo CT: 5,60 ± 3,47 giorni vs 8,14 ± 2,76 giorni (p=0,03).
Non è stato riportato nessun caso di reintervento e di mortalità post-operatoria in entrambi i gruppi.
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative riguardo al valore della creatininemia pre- e post-operatoria nei due gruppi. In particolare, per il gruppo CT sono stati riscontrati valori di creatininemia pre- e post-operatori pari a 1,20±1,04 mg/dl e 1,05±0,48 mg/dl rispettivamente (p=0,490) e di 0,91±0,20 mg/dl e 1,27±1,91 mg/dl rispettivamente per il gruppo CR (p=0,329).
Dai dati anatomopatologici post-operatori si è riscontrato che i margini di resezione sono risultati negativi nel 100% dei casi in entrambi i gruppi.
CONCLUSIONI: La tecnica di renorrafia, eseguita mediante l’impiego di una sutura continua autobloccante e di pledget allungati in PTFE assicurati ai limiti della trancia di resezione a rinforzo dei margini della corticale renale, si è dimostrata di agevole utilizzo in termini tecnici, nonché sicura nel prevenire lo sviluppo di sanguinamenti e fistole urinose nel decorso post-operatorio di pazienti operati con nefrectomia parziale robotica, permettendo di affrontare neoformazioni renali complesse dal punto di vista chirurgico con tecnica completamente robotica, sfruttando i vantaggi della tecnica mini-invasiva, quali tempi di degenza post-operatoria ridotti e un recupero più rapido, così come un miglior risultato estetico. Dunque, grazie a questa variante tecnica e alla disponibilità del robot Da Vinci, un approccio mininvasivo può essere offerto ad un maggior numero di pazienti affetti da neoplasia renale, garantendo la conservazione dell’organo, una buona funzionalità residua e una ridotta ospedalizzazione.