• chirurgia pancreatica
• Da Vinci Surgical System

APPLICAZIONE DEL SISTEMA ROBOTICO “DA VINCI”
ALLA CHIRURGIA RESETTIVA DEL PANCREAS.

Candidata: Dott.ssa Chiara Croce
Riassunto

Introduzione. Il ruolo che le tecniche mininvasive hanno assunto negli ultimi decenni in chirurgia è in gran parte dovuto al prorompente sviluppo che le nuove tecnologie hanno avuto nel campo medico e che vedono il loro apice nella chirurgia robot - assistita.
Il sistema robotico Da Vinci®, ad oggi, risulta essere il modello applicativo più sicuro e funzionale e più universalmente utilizzato in chirurgia e dunque può a buon titolo essere considerato la punta di diamante di questa tecnologia.
Tuttavia, nonostante la sua rapida diffusione, l’utilizzo del robot è ancora dibattuto in alcuni settori come quello della pancreatologia dove la complessità di alcune procedure e gli scarsi sviluppi della laparoscopia pura ha generato scetticismo nei confronti dell’applicabilità delle tecniche mininvasive.
Scopo dello studio. Questo studio si propone l’ obbiettivo di analizzare i risultati a breve e medio termine di una serie consecutiva di resezioni pancreatiche effettuate con l’ ausilio del Da Vinci Surgical System®.
Materiali e metodi. Lo studio è basato su una casistica di 76 pazienti raccolta tra il 1 Aprile 2008 e il 30 di Settembre 2011 presso la divisione di Chirurgia Generale e Trapianti nell’Uremico e nel Diabetico della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Gli interventi, eseguiti su lesioni pancreatiche per lo più a basso-moderato grado di malignità, comprendono 26 duodenocefalopancreasectomie, 36 pancreasectomie distali con conservazione (23 - 63,8%) o meno (13 - 36,2%) della milza e dei vasi splenici, 3 pancreasectomie intermedie, 5 pancreasectomie totali e 6 enucleazioni.
Inoltre la casistica è stata suddivisa in tre periodi (I da Aprile 2008 ad Aprile 2009; II da Maggio 2009 ad Aprile 2010; III da Maggio 2010 a Settembre 2011), in modo da valutare la modificazione delle principali variabili analizzate con l’aumento del numero di casi, in relazione all’aumentare dell’esperienza nel corso della curva d’apprendimento.
Risultati. I risultati intraoperatori principali sono stati i seguenti: la durata media dell’intervento, considerando globalmente tutte le procedure, è risultata di 449,3±169,7 (range 105-960) minuti; considerando i tre diversi periodi di osservazione, è stata riscontrata la progressiva riduzione dei tempi operatori, statisticamente significativa nel caso degli interventi di pancreasectomia sinistra. La percentuale di conversione a procedura open è stata nulla.
La degenza media in terapia intensiva postoperatoria nella serie in studio è risultata di 0,55±0,5 (0-1) giorni, mentre la media del valore della degenza postoperatoria globale è risultata di 15,3±8,8 (5-51) giorni. Durante il periodo perioperatorio, considerato come il periodo di tempo entro 30 giorni dall’intervento chirurgico, il tasso di mortalità è stato nullo, tuttavia è da registrare un caso di mortalità (1,3%) legato a complicanze respiratorie che è avvenuto dopo 30 giorni dall’intervento ma nel corso della degenza post-operatoria. Le complicanze chirurgiche più frequenti sono risultate: fistola pancreatica (n=26 - 34,2%), raccolte addominali (n=10 - 13,1%) e ritardato svuotamento gastrico (n=5 - 6,5%).
Infine i pazienti in questione hanno necessitato di una terapia antidolorifica in infusione per brevi periodi di tempo e soprattutto hanno mostrato una ripresa precoce della canalizzazione per os ed una mobilità autonoma.
I risultati, in linea con quelli di pubblicazioni analoghe presenti in letteratura, hanno dimostrato che l’utilizzo del robot Da Vinci® possa essere una valida alternativa all’intervento tradizionale con equiparabili valori percentuali di morbilità e di mortalità.
Conclusioni. L’idea di coniugare procedure chirurgiche tecnicamente complesse come le resezioni pancreatiche con tecniche mininvasive è indubbiamente una sfida ambiziosa e difficile, ma risulta motivata dal desiderio di introdurre possibili benefici (ormai consolidati in altri campi della chirurgia), quali la riduzione del dolore e l’accorciamento del periodo di ospedalizzazione almeno nei pazienti con patologie a basso grado di malignità o neoplasie cistiche (che peraltro oggi, grazie all’evolversi delle tecniche di imaging, rappresentano una fetta consistente della popolazione di pazienti pancreasectomizzati).
Sul piano tecnico, la chirurgia pancreatica robot-assistita patisce gli stessi limiti della chirurgia open, ed in particolare le complicanze di moncone che, da sempre considerate “tallone d’Achille” delle pancreasectomie, tuttavia fortunatamente hanno un impatto clinico relativo, che grava più sul discomfort che sulla reale sicurezza del paziente; la percentuale di fistole osservate in chirurgia robotica è ad oggi più alta che in chirurgia tradizionale, ma a parziale spiegazione di ciò è da considerare lo sconto di una curva di apprendimento di una specifica metodica ed inoltre la peculiarità tecnica dei pazienti candidati a chirurgia robotica che, essendo affetti da patologie per lo più benigne, presentano anche monconi soffici e come tali particolarmente proni a complicanze.
Considerando che questo tipo di chirurgia risulta essere solo agli albori, sarà importante valutare i risultati che essa otterrà nel lungo termine, con particolare riferimento alla prognosi oncologica: sarà cioè fondamentale capire se la chirurgia robotica potrà essere utilizzata anche in caso di neoplasie a più alto grado di malignità senza pregiudicare la prognosi oncologica a distanza.
Infine assumerà un ruolo fondamentale la verifica, attraverso il bilancio tra costi di tecnologie sofisticate e potenziali guadagni nei costi di gestione del malato e nella riduzione dei tempi di degenza, di come questo tipo di approccio possa impattare sul rapporto costo/beneficio nell’ambito della chirurgia resettiva del pancreas.