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• Sjögren's Syndrome Disease Damage Index (SSDDI)

Background. La sindrome di Sjogren (SjS) è una malattia autoimmune sistemica cronica che colpisce principalmente le ghiandole esocrine, in particolare le ghiandole salivari e lacrimali, ma che può potenzialmente sviluppare anche impegno sistemico coinvolgendo qualunque organo o apparato. Le manifestazioni cliniche sono attribuibili alla attivazione di una risposta immunitaria cellulo-mediata che invade gli organi bersaglio e alla produzione di autoanticorpi responsabili di processi vasculitici. La SjS ha un decorso clinico punteggiato da riacutizzazioni, in cui i meccanismi immunologici e il processo infiammatorio si rendono maggiormente evidenti: in tali casi la malattia è definita attiva. L’attività di malattia consiste, quindi, nell’impegno infiammatorio di vari organi e apparati ed è una entità reversibile che può avere andamento fluttuante e può rispondere ai trattamenti. Tale attività infiammatoria, se non regredisce, può condurre nel tempo ad un danno permanente e irreversibile con conseguente insufficienza funzionale dell’organo colpito.
L’attività di malattia in corso di SjS è un argomento ben caratterizzato in letteratura, al contrario del danno malattia-relato; inoltre, a differenza di altre connettiviti, come il lupus eritematoso sistemico, nella SjS non abbiamo ancora a disposizione uno strumento validato per la valutazione del danno nella pratica clinica.
Scopo del lavoro. Allo stato dell’arte, ancora pochi studi hanno valutato le modalità di maturazione e accumulo del danno nel tempo nei pazienti affetti da pSS, nonché l’identificazione di fattori predittivi nei confronti dello stesso. Vista la scarsità di evidenze in letteratura, gli obiettivi di questo studio sono: definire la prevalenza e la tipologia del danno malattia-relato (ghiandolare ed extra-ghiandolare) nella SjS tramite l'utilizzo di SSDDI; definire, inoltre, le modalità di accumulo del danno a 5, 10, 15 e 20 anni di malattia; infine, identificare i fattori predittivi del danno stesso.
Lo scopo è quindi quello di descrivere la storia naturale della malattia colmando le mancanze della letteratura, descrivere diverse curve di “damage accrual” per ogni dominio di danno e identificare, sulla base dei fattori predittivi, se esistono dei subsets di pazienti a maggior rischio di sviluppare danno in specifici organi.
Materiali e metodi. In questo studio retrospettivo longitudinale sono stati arruolati 217 pazienti affetti da SjS primitiva; tali pazienti, reclutati presso le UO di Reumatologia dell’Università di Pisa e dell’Università di Perugia, sono stati diagnosticati rispettando i criteri ACR-EULAR e hanno una storia di malattia di almeno cinque anni.
Ogni paziente è stato valutato sulla base della attività di malattia (utilizzando l’indice ESSDAI), del danno malattia-relato (utilizzando l’indice SSDDI), delle terapie assunte (in particolare, steroidi e antimalarici) e delle comorbidità (utilizzando l’indice CCI). Ognuno di questi parametri è stato valutato al momento della diagnosi, a 5 anni, a 10 anni, a 15 anni e a 20 anni di storia di malattia e i dati sono stati inseriti in un database creato specificatamente.
Risultati. Nella SjS, la forma più comune di danno in termini di prevalenza è relativa al dominio oculare, con la compromissione del flusso lacrimale che si sviluppa in quasi la metà dei pazienti e le anomalie oculari strutturali in circa un decimo dei pazienti. A seguire è presente il danno orale, con la compromissione del flusso salivare che si realizza in un quinto dei pazienti e la perdita dei denti in circa un decimo dei pazienti. Il danno sistemico è meno comune del danno ghiandolare. La forma di danno sistemico più comune è il danno linfomatoso, seguito dal danno pleuropolmonare e dalla neuropatia periferica. Il danno nella SjS matura e si accumula nel tempo, con curve di accrual damage diverse a seconda del dominio SSDDI specifico. I domini di danno orale, oculare, pleuropolmonare o nervoso centrale si sviluppano precocemente nei primi anni di malattia per poi mantenersi tendenzialmente costanti. Al contrario, i domini di danno renale, linfomatoso e nervoso periferico si sviluppano nel tempo.
Il danno nervoso periferico tende a presentarsi in associazione col danno orale, mentre il danno linfomatoso tende a presentarsi in associazione col danno renale.
I principali fattori predittivi per lo sviluppo di danno sono rappresentati: dalla attività di malattia, dalle comorbidità, dall’uso di steroidi e dal punteggio SSDDI maturato nel quinquennio precedente; ma anche dalla avanzata età alla diagnosi, dalla presenza di impegno vasculitico all’esordio, dalla presenza di crioglobuline, dal consumo del complemento e, per il danno linfomatoso, anche dalla presenza di interessamento ghiandolare all’esordio.
Il punteggio SSDDI a T5 e i punteggi ESSDAI e CCI a T0 sono importantissimi fattori predittivi dei corrispettivi valori a lungo termine.
Conclusioni. In virtù di tali evidenze, si comprende come una attenta valutazione della attività di malattia e delle caratteristiche clinico-sierologiche all’esordio sia fondamentale per predire quello che sarà l’andamento della malattia nel tempo, visto che molte variabili al baseline hanno un importante ruolo predittivo e prognostico. Una valutazione precoce del danno malattia-relato al primo quinquennio è fondamentale per gli stessi motivi.
Inoltre, vista la tendenza di alcune tipologie di danno a comparire tardivamente, è fondamentale un costante e minuzioso follow up anche a distanza di molto tempo dalla diagnosi iniziale di SjS.