• disfagia
• ictus
• neuroriabilitazione
• otorinolaringoiatria
• rTMS

La disfagia, ovvero la difficoltà nella deglutizione, nella popolazione affetta da ictus presenta un'incidenza che arriva al 40-50% con picchi del 76%. Attualmente, non esiste un trattamento efficace per questo problema che si associa ad un aumentato rischio di complicazioni polmonari con aumento della morbilità e della mortalità. Il trattamento della disfagia prevede Le terapie riabilitative in uso prevedono programmi di esercizi per il recupero della muscolatura coinvolta nella deglutizione ma ad oggi non si sono mostrate risolutive nel trattamento della disfagia. In alternativa si ricorre al posizionamento di facilitatori quale la PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) o il SNG (sondino nasogastrico).
Lo sviluppo delle neuroimmagini e delle tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva ha permesso di riconoscere l’importante ruolo della corteccia motoria primaria nel meccanismo della deglutizione, che storicamente era considerato sotto l’esclusivo controllo del midollo allungato. Questo ha fatto crescere l’interesse verso l’utilizzo di tecniche di neuromodulazione quali la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) nel trattamento della disfagia post-ictus. Tali tecniche infatti sono in grado di modificare, in maniera non invasiva, l’eccitabilità corticale ed hanno mostrato risultati promettenti nel trattamento di disordini motori e cognitivi conseguenti ad ictus.
In particolare, studi di neurofisiologia hanno dimostrato che pazienti con disfagia post-ictus presentano una ridotta eccitabilità corticale dell’emisfero affetto, ed in misura minore del sano (eccitabilità rilevata tramite il potenziale evocato motorio registrato da muscoli coinvolti nella deglutizione, es miloioideo) mentre il recupero della disfagia appare legato all'aumento dell’eccitabilità soprattutto nell'emisfero sano, meno nell’affetto. Questo ci lascia ipotizzare che l’emisfero non affetto sia un target importante per la neuromodulazione come dimostrato da diversi studi in letteratura. Le modalità con cui eseguire il trattamento con la TMS sono però ancora discusse.
L'obiettivo di questo studio è quello di verificare la fattibilità e la tollerabilità di un protocollo sperimentale di trattamento della disfagia post-ictus tramite utilizzo di Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva e riabilitazione logopedica in pazienti in fase cronica di malattia. A questo scopo abbiamo reclutato due pazienti con primo ictus ischemico unilaterale in fase cronica di malattia e con disfagia persistente.
I pazienti sono stati sottoposti a un protocollo rTMS di 10 sessioni (5 giorni di trattamento-2 giorni di pausa- 5 giorni di trattamento) costituite ciascuna da 10 treni di impulsi a 5Hz per 10 secondi sull'emisfero sano con intervallo di 50 secondi tra ciascun treno. Subito dopo ciascuna sessione di rTMS i pazienti hanno poi eseguito esercizi di riabilitazione logopedica.

All’inizio e al termine del trattamento sono state eseguite:
scale cliniche di valutazione (Dysphagia Handicap Index, Mann Assesment of Swallowing Ability, Swallowing-Quality Of Life)
FEES-Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing Safety (valutazione endoscopica della deglutizione)
Videofluoroscopia (analisi videoregistrata di tutte le fasi del processo della deglutizione)
Valutazioni neurofisiologiche tramite single pulse TMS per studio dell'eccitabilità del tratto corticospinale.
I pazienti hanno entrambi mostrato una buona tolleranza e una buona compliance al trattamento oltre che un miglioramento alle valutazioni sia cliniche sia strumentali che fa presupporre che il protocollo sia fattibile e applicabile oltre che efficacie. È ovviamente necessario, tuttavia, predisporre studi futuri nell'ottica di ampliare e standardizzare il campione e nell'ottica di impostare un follow up a lungo termine.