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Sulla base dei dati oggi disponibili, il rapporto tra disturbi dell’umore di tipo bipolare e disturbo borderline di personalità rimane controverso. Molti studi hanno, infatti, privilegiato la stratificazione sintomatologica dei pazienti, allo scopo di studiare l’impatto della comorbidità tra quadri clinici di asse I e di asse II sulle caratteristiche sintomatologiche e cliniche e sulla risposta ai trattamenti.
In questa ricerca abbiamo selezionato una casistica di pazienti con Disturbo Borderline di personalità ed abbiamo valutato i possibili rapporti tra presenza di temperamento ciclotimico e criteri diagnostici del DSM-IVTR per il disturbo borderline di personalità. Si è proceduto inoltre a valutare e, successivamente, ad analizzare dati sul decorso, le caratteristiche cliniche, i trattamenti, le comorbidità, dei pazienti suddividendo il campione iniziale sulla base dei punteggi superiori (TCiclo+) o inferiori (TCiclo-) alla mediana nella scala di valutazione del temperamento ciclotimico (TEMPS), allo scopo di delineare eventuali aree di sovrapposizione e di differenziazione.
E' stato reclutato un campione di 80 pazienti selezionati tra quelli afferenti ai servizi ambulatoriali della Clinica Psichiatrica UO1 dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, in un arco di tempo di circa 2 anni. Il campione comprende 65 (81%) soggetti di sesso femminile, e 15 (19%) soggetti di sesso maschile. Tutti i soggetti soddisfacevano i criteri del DSM IV-TR per il Disturbo Borderline di Personalità.
Tutti i soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti a valutazione diagnostica per il disturbo borderline mediante l’intervista semistrutturata DIB.
Gli strumenti diagnostici e clinici utilizzati sia in auto che in etero-somministrazione sono:
CGI, GAF,ISSI,S.I.M.D., DIB, Brief TEMPS M, ASD, HCL-32, ALS-SF, CTQ.
L’analisi comparata per le caratteristiche familiari, epidemiologiche, cliniche e di decorso dei due sottogruppi, è stata condotta utilizzando il t-test di Student per le variabili dimensionali e il chi-quadro per le variabili categoriali. Abbiamo inoltre utilizzato per le analisi di correlazione il metodo di Pearson. In considerazione del numero di soggetti e della natura confirmatoria del nostro lavoro, abbiamo considerato in maniera conservativa livelli di significatività a doppia coda con soglia a p < 0.05.

Sul piano delle caratteristiche demografiche e cliniche la nostra casistica non differiva da quelle selezionate in ambiti clinici analoghi. L’età media del nostro campione era di circa 36 anni, quindi si trattava di soggetti abbastanza giovani. L'81% di loro erano di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti era non coniugata, circa la metà aveva un diploma e, circa un terzo risultava disoccupato al momento dell’osservazione. Quest’ultimo dato è, verosimilmente, da porre in relazione con l’interferenza del
Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, oltre il 98% dei pazienti da noi valutati risultava affetto da Disturbo Bipolare, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, per la maggior parte di tipo II (93,75%). Questo dato testimonia l’estrema tendenza alla sovrapposizione tra disturbi dello spettro bipolare e DBP. Più della metà dei soggetti aveva tentato il suicidio (55%), la maggior parte presentava comorbidità con un disturbo di panico (74%), molti avevano sofferto di disturbi della condotta alimentare (45%) e facevano o avevano fatto uso di sostanze (42%). Le comorbidità tra disturbi di personalità (e in particolare il DPB) da un lato ed disturbi dell’umore, d’ansia e disturbi correlati all’impulsività dall’altro, sono state recentemente indagate da Zanarini et al. (32) in un'ampia popolazione di pazienti affetti da disturbi di personalità gravi. In effetti, articolati pattern di associazione lifetime tra disturbi d’ansia e dell’umore e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore predittivo per la diagnosi di DBP. Sfortunatamente questi autori non si sono proposti di includere e di indagare, con strumenti specificamente designati, i disturbi dello spettro bipolare. Si tratta di una “omissione” abbastanza frequente tra i ricercatori che si occupano di DBP, probabilmente indotta dalle convenzioni in uso nel DSM-IV (19).
Esaminando il profilo diagnostico, i criteri DSM-IV del DBP erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi Sul piano delle caratteristiche demografiche e cliniche la nostra casistica non differiva da quelle selezionate in ambiti clinici analoghi. L’età media del nostro campione era di circa 36 anni, quindi si trattava di soggetti abbastanza giovani. L'81% di loro erano di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti era non coniugata, circa la metà aveva un diploma e, circa un terzo risultava disoccupato al momento dell’osservazione. Quest’ultimo dato è, verosimilmente, da porre in relazione con l’interferenza del
Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, oltre il 98% dei pazienti da noi valutati risultava affetto da Disturbo Bipolare, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, per la maggior parte di tipo II (93,75%). Questo dato testimonia l’estrema tendenza alla sovrapposizione tra disturbi dello spettro bipolare e DBP. Più della metà dei soggetti aveva tentato il suicidio (55%), la maggior parte presentava comorbidità con un disturbo di panico (74%), molti avevano sofferto di disturbi della condotta alimentare (45%) e facevano o avevano fatto uso di sostanze (42%). Le comorbidità tra disturbi di personalità (e in particolare il DPB) da un lato ed disturbi dell’umore, d’ansia e disturbi correlati all’impulsività dall’altro, sono state recentemente indagate da Zanarini et al. (32) in un'ampia popolazione di pazienti affetti da disturbi di personalità gravi. In effetti, articolati pattern di associazione lifetime tra disturbi d’ansia e dell’umore e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore predittivo per la diagnosi di DBP. Sfortunatamente questi autori non si sono proposti di includere e di indagare, con strumenti specificamente designati, i disturbi dello spettro bipolare. Si tratta di una “omissione” abbastanza frequente tra i ricercatori che si occupano di DBP, probabilmente indotta dalle convenzioni in uso nel DSM-IV (19).
Esaminando il profilo diagnostico, i criteri DSM-IV del DBP erano ampiamente rappresentati nella maggior parte dei pazienti; solo l’ideazione paranoide e gli stati dissociativi transitori venivano riferiti da meno della metà dei casi (35%), a dimostrazione della minore correlazione del criterio 9 con il profilo descritto nei primi 8 criteri.
Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS, alcuni criteri per DBP erano più rappresentati nel gruppo dei TCiclo-, in particolare: 3) Immagine e percezione di se marcatamente instabile, 5) Minacce ricorrenti, gesti, comportamenti automutilanti, 7) Sentimenti cronici di vuoto, e 8) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla. Questa osservazione sembra indicare una maggiore specificità di questi criteri per la diagnosi di DBP. Altri criteri come ansia di separazione, relazioni interpersonali burrascose ed instabili, impulsività e comportamenti a rischio, instabilità affettiva e reattività marcata dell’umore e ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitori possono essere considerati come meno specifici e molto comuni anche nei pazienti con marcati tratti ciclotimici temperamentali.
Confrontando pazienti che riportavano punteggi sopra e sotto la mediana alla Brief-TEMPS non emergevano differenze significative in nessuna delle variabili demografiche e cliniche ad eccezione del numero di pregressi episodi ipomaniacali, maggiore nella categoria dei TCiclo+. Non c'erano invece differenze sul numero di precedenti episodi di depressivi, maniacali e misti, né per l'eta’ di esordio del disturbo. Per quanto riguarda le comorbidità con i disturbi d’ansia solo la fobia sociale era più comune nei pazienti TCiclo-. Le comorbidità con altri disturbi d’ansia, uso di sostanze e disturbi della condotta alimentare erano sovrapponibili nei due gruppi. L’avere o meno una disposizione temperamentale di tipo ciclotimico non sembra avere ripercussioni sulle caratteristiche cliniche, di decorso e sul pattern di comorbidità dei pazienti con DBP. Come atteso gli episodi ipomaniacali sono più comuni nei pazienti con spiccate caratteristiche ciclotimiche. Per quanto riguarda la comorbidità con fobia sociale è possibile che tra i non ciclotimici prevalgano dimensioni temperamentali improntate all’inibizione comportamentale.
Dal confronto tra TCiclo+ e TCiclo- non emergevano differenze relativamente alla sintomatologia del disturbo borderline, misurata tramite la DIB, alla sintomatologia depressiva, misurata dalla HSRS e alla gravità generale del quadro sintomatologico misurata sia dalla CGI che dalla GAF. Anche dimensioni più caratteristiche come la sensitività interpersonale, misurata tramite la ISSI, e l’ansia di separazione, misurata tramite la ASD, risultavano presenti con simile gravità nei due gruppi. Tutti questi aspetti sintomatologici non sembrano influenzati dalla presenza di temperamento ciclotimico, come pure il peso delle esperienze traumatiche pregresse misurato attraverso le varie sottoscale ed il totale della CTQ.
Come atteso la presenza di spiccati tratti temperamentali ciclotimici si associa ad un aumento dei punteggi delle scale per il temperamento depressivo e irritabile. Anche il temperamento ansioso mostra punteggi più elevati nei TCiclo+, anche se la significatività statistica è solo sfiorata. Nessuna differenza tra i due gruppi si osserva nei punteggi del temperamento ipertimico.
L’unica dimensione sintomatologica che sembra fortemente correlata alla presenza dei tratti temperamentali ciclotimici è rappresentata dalla instabilità/labilità affettiva. Alla ALS-SF i due sottogruppi presentavano differenze significative (p<.0001) a favore dei TCiclo+ sia per il punteggio totale, sia nelle sottoscale depressione/esaltazione e rabbia.
Il dato appare interessante in considerazione del fatto che, secondo il DSM-IV, sarebbe proprio l’instabilità dell’umore che distingue il disturbo di personalità borderline dal disturbo bipolare II e dalla Ciclotimia. Si tratta però di una affermazione non condivisa da molti. Infatti, in un ampio campione di pazienti affetti da depressione maggiore, valutati prospettivamente nello studio NIMH, l’instabilità dell’umore è risultata il fattore predittivo più specifico per la modificazione di decorso da unipolare a bipolare II (52). Ciò che sembra affliggere i pazienti borderline con caratteristiche temperamentali spiccatamente ciclotimiche è proprio il continuo oscillare tra le due polarità dell'umore. L'alternarsi di periodi di umore espanso ed estroversione con periodi di depressione ed inibizione spinge questi pazienti sulla scena delle relazioni umane, scena alla quale essi poi rispondono con una valanga di reazioni emotivo-affettive difficilmente gestibili, originandone un percorso esistenziale ricco di drammaticità (103). Le nostre osservazioni sembrano quindi indicare come l’instabilità affettiva dei pazienti con DBP sia difficilmente distinguibile dall’instabilità temperamentale di tipo ciclotimico dei pazienti dello spettro bipolare.
Infine per quanto riguarda la storia lifetime dei trattamenti pregressi i due gruppi mostrano un profilo sovrapponibile. I farmaci più rappresentati sono antidepressivi e benzodiazepine, meno frequenti sono stabilizzanti ed antipsicotici atipici. Ciò è interessante alla luce dell’osservazione che per molti di questi pazienti l’esposizione ad antidepressivi e benzodiazepine potrebbe rappresentare un fattore destabilizzante.