• HCV
• HBV
• liver biopsy
• epatite cronica

INTRODUZIONE
La biopsia epatica e' stata per lungo tempo uno strumento essenziale nella valutazione e nello studio della fisiopatologia del danno epatico. Formalmente utilizzata per la prima volta da Paul Elrich alla fine del 1800, la tecnica e' stata perfezionata nel tempo fino alla sua diffusione avvenuta grazie a Giorgio Menghini e al suo lavoro "one-second needle biopsy of the liver". L'ago da lui ideato ha dato il via all'uso routinario della biopsia. Dagli anni 70 fino alla metà degli anni 90 la biopsia epatica ha rappresentato l’indagine diagnostica di riferimento per la ricerca diventando anche l'indagine base per la stadiazione delle malattie e dei tumori del fegato e la valutazione della risposta istopatologica alle terapie negli studi clinici controllati e nella pratica clinica.
SCOPO DEL LAVORO
L’obbiettivo di questa tesi è di studiare le relazioni tra le principali cause di epatopatia, i quadri istopatologici associati e le caratteristiche clinico-patologiche di una serie consecutiva di pazienti sottoposti a biopsie epatiche percutanee eco-assistite, eseguite a scopo diagnostico-terapeutico presso un centro epatologico di riferimento.
MATERIALI E METODI
La raccolta dati si basa sulle biopsie epatiche effettuate consecutivamente tra il gennaio 1999 e il dicembre 2011, dall’U.O. di Epatologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Centro di Riferimento della Regione Toscana per le Epatopatie Croniche e il Tumore del Fegato. E' stato costruito e compilato un database dedicato nel quale sono state raccolte le informazioni relative alle caratteristiche del frustolo e del danno.
RISULTATI
Nel periodo compreso tra gennaio 1999 e dicembre 2011 l’unità operativa presa in esame ha effettuato 749 biopsie epatiche su pazienti per il 62,2% maschi e 37,8% femmine con età media compresa tra i 40 e i 60 anni. La percentuale relativa di biopsie effettuate all'anno è diminuita progressivamente nel tempo di circa tre volte: nel 2001 i pazienti sottoposti a biopsia erano il 9,3% del totale contro il 3,7% del 2011. Le epatiti croniche di origine virale sono le due più frequenti patologie per cui è stata eseguita la biopsia epatica (49,7% per HCV e 21% per HBV), seguite in ordine dalle colangiopatie (10,7%), altro (5,9%), dalla colangite biliare primitiva (5,3%), dall'eziologia metabolica (4,5%) e dall’AIH (2,9%). La lunghezza media del frustolo (2,7 cm) è risultata essere superiore rispetto alla media dei lavori in letteratura. Le epatiti croniche virali prevalgono nel sesso maschile (77,1% per HBV e 66,1% per HCV) come l’eziologia metabolica (76,5%). L’AIH (95,5%) e la CBP (95%) sono invece più frequentemente associate al sesso femminile. I quadri colangiopatici sono equamente distribuiti tra i due sessi (50%). Il numero di biopsie effettuate per infezione da HCV dal 1999 (67%) al 2011 (36%) si è dimezzato, mentre le biopsie per l’infezione cronica d HBV invece sono rimaste complessivamente stabili (19% nel 1999 e 20% nel 2011). Il numero dei prelievi bioptici in cui si riscontra la presenza di quadri di colangiopatia è in aumento (4% nel 1999 contro il 17% del 2011). La CBP, nello specifico, è passata dal 2% (1999) all’8% (2011) del numero di biopsie. Il riscontro di epatite autoimmune nelle biopsie effettuate è stato infatti complessivamente stabile: 4% nel 1999 e 5% nel 2011. Nel 1999 l’eziologia metabolica era assente mentre nel 2011 rappresenta l’8% nelle biopsie. L’alterazione architetturale epatica, segno di epatopatia in stadio evolutivo avanzato è risultata assente nella maggior parte dei casi (88,9%). Il superamento della lamina limitante da parte dell’infiltrato infiammatorio è significativamente presente nella casistica esaminata, in particolare è focale nel 61,3% dei casi per HCV, nel 54,8% per HBV e nel 45,5% per l’AIH. La steatosi epatica prevale naturalmente nelle epatopatie associate ai quadri clinici dismetabolici. La steatosi macrovescicolare mostra un’associazione spiccata (lieve nel 55,9% e severa nel 41,2% dei casi). La steatosi macrovescicolare in forma lieve è rappresentata in particolar modo anche nelle epatiti da HCV (57,3%). Il deposito di ferro a livello epatico è abbastanza frequente. Complessivamente il danno colangiocellulare infiammatorio non è molto frequente (17,5%). E' sempre presente in corso di CBP ed è diviso equamente tra la forma lieve e quella severa. Un’altra porzione importante si ritrova nei quadri colangiopatici aspecifici (26,3%) anche se in forma lieve. La reazione duttulare è piuttosto frequente nelle colangiopatie aspecifiche dove si ritrova in un 72,5% di casi in forma lieve e in un 21,3% di casi in forma severa. Anche nella colangite biliare primitiva la troviamo in un 52,5% e in un 12,5% dei casi, in forma lieve e severa rispettivamente. Il danno vascolare è stato riscontrato nel 40% in forma lieve e in forma severa nell’11,3% dei casi di colangiopatia. Un’associazione della forma lieve con l’eziologia metabolica si è vista nel 17,6%.
CONCLUSIONI
Il risultato operativo della biopsia epatica, in termini di lunghezza del frustolo di fegato ottenuto, è stato eccellente. La lunghezza ottimale del frustolo epatico garantisce un numero di spazi portali completi necessari per l’adeguatezza dell’esame istologico. L’andamento della frequenza annuale di biopsie epatiche totali e relative ai diversi sottogruppi di patologia ha seguito i profili epidemiologici delle diverse patologie, gli sviluppi temporali delle nuove tecnologie diagnostiche non invasive sia sierologiche che d’immagine (ecografia e radiologia) e le nuove disponibilità terapeutiche nello stesso decennio. Sono rilevanti la significativa riduzione del numero di biopsie epatiche nei pazienti con infezione da HCV, in relazione alla progressiva caduta dell’effetto coorte di tale malattia che raggiunse l’apice alla fine del secolo scorso. Al contrario è rimasta stabile l’indicazione per la biopsia epatica nei pazienti con infezione cronica da HBV dove la terapia antivirale non determina l’eradicazione dell’infezione virale, ma solo la soppressione della replicazione con cambio della fase di infezione, da attiva a non attiva. Il progressivo incremento di incidenza di lesioni istopatologiche caratteristiche delle malattie metaboliche, biliari e autoimmuni dimostra come l’evoluzione delle indicazioni alla biopsia epatica continuerà a seguire l’evolvere epidemiologico delle malattie del fegato anche nel prossimo futuro. La biopsia epatica rimane il referente “gold standard” per la definizione e caratterizzazione delle nuove metodiche di imaging, per la diagnosi e quantificazione della steatosi epatica e per lo studio delle correlazioni tra gli esiti istopatologici di cura delle epatiti croniche virali e l’incidenza del carcinoma epatocellulare. Allo stesso modo la biopsia epatica è il criterio di riferimento per la diagnosi e la valutazione della risposta alla terapia delle malattie epatiche autoimmuni in attesa dello sviluppo di adeguati marcatori immunologici non invasivi che tuttora mancano. Infine la biopsia epatica rimane il criterio di riferimento per lo studio e la diagnosi di tutte le patologie ad eziologia ancora ignota.