• doppia diagnosi
• modalità d'uso
• SPDC
• substance use disorders
• urgenze psicopatologiche

Background: Un tema oggi sempre più diffuso e carico di significato, non solo in ambito strettamente scientifico ma anche sociale e politico, è quello riguardante l'uso di sostanze e le relative conseguenze: l'ampia diffusione in commercio di prodotti potenzialmente causa di dipendenza (ad esempio alcol e nicotina) nonché la numerosità progressivamente crescente di individui direttamente ed indirettamente interessati (soprattutto tra le fasce giovanili) hanno suscitato molteplici dibattiti ed un consistente interesse da più fronti. L'addiction può essere considerata un'entità diagnostica a sé stante, il cui perno è rappresentato dalla continua ricerca della gratificazione; i sintomi principali che la caratterizzano sono il craving, le ricadute e la perdita del controllo da parte dell'individuo (coincidente con l'impulsività). Secondo i primi inquadramenti nosografici (DSM I e II) la tossicodipendenza non era definibile come un'entità psicopatologica distinta e autonoma, ma andava considerata espressione e indice di un sottostante disturbo di personalità, la psicopatia. Viene riconosciuta come disturbo indipendente solo con il DSM III. Pochi anni più tardi con l'introduzione del DSM III-R (1987) sembra prevalere una nuova corrente di pensiero, in cui un emergente interesse per gli aspetti psichici e comportamentali della patologia fa scivolare in secondo piano le componenti di natura somatica; in questa nuova cornice il focus viene spostato sul livello di pervasività del disturbo, ossia la sua costanza nella vita dell'individuo, il livello di interferenza e la natura delle relative conseguenze: si parla quindi di disabilità come esito della compromissione delle attività sociali, lavorative o scolastiche.
L'intricato panorama nel quale si inserisce il concetto di Doppia Diagnosi rende ancor più difficile comprendere quali siano le possibili implicazioni derivanti dalla compresenza, in uno stesso individuo, di caratteristiche cliniche appartenenti a disturbi diversi: ciò non solo ai fini della formulazione diagnostica, ma anche relativamente all'analisi funzionale e strutturale del quadro sindromico. Recentemente è stata avanzata un'ulteriore ipotesi in merito all'eziopatogenesi di un quadro comorbile tra tossicomania e psicopatologia: secondo alcuni ricercatori infatti la Doppia Diagnosi risulterebbe essere conseguenza di un'erronea riconduzione, sotto il dominio di altri disturbi psichiatrici, di quella parte di sintomatologia identificabile come appartenente alla psicopatologia della dipendenza; come conseguenza, il concetto stesso di comorbidità rappresenterebbe in realtà un artefatto. Da quanto esposto finora appare evidente come il problema relativo alla natura della Doppia Diagnosi sia decisamente complesso e controverso, non essendo la comunità scientifica ancora prevenuta ad una risposta univoca in proposito. Nonostante le difficoltà sopramenzionate, la mole di dati testimoniante la relazione tra tossicomania e disturbi psichiatrici è tuttavia davvero consistente: uno studio ha mostrato ad esempio come l'uso di crack sembri aumentare le probabilità di sviluppare dipendenza verso altre sostanze, mentre un'anamnesi di consumo di crack o cocaina parrebbe associarsi allo sviluppo di quadri sindromici quali Ansia Generalizzata, Depressione e Distimia.
Nell'urgenza psichiatrica è dominante il concetto di crisi quale imminente minaccia, caratterizzata da una gravità tale da richiedere un tempestivo intervento; essa si verificherebbe in seguito alla rottura dell'equilibrio omeostatico e conseguente incapacità, da parte dell'organismo, di far fronte alle richieste ambientali cui è sottoposto. In linea generale le cause di ricovero più frequenti sono rappresentate dagli episodi psicotici acuti, i quali possono essere di natura organica, funzionale o indotta da sostanze; altre cause abituali sono gli atti di autolesionismo e i tentativi anticonservativi, l'abuso di alcolici e gli stati di intossicazione indotti da sostanze. Da queste poche righe emerge immediatamente una consistente incidenza di uso di sostanze e disturbi correlati nell'ambito delle urgenze, si evince il loro coinvolgimento anche nei quadri sindromici più acuti e severi nonché la necessità di una tempestiva presa in carico.
Metodi: Lo scopo principale di questa tesi è valutare l’impatto dell’uso di sostanze illegali e voluttuarie, della Doppia Diagnosi e del Disturbo da Uso di Sostanze sull’espressione psicopatologica di pazienti ricoverati in regime di urgenza presso un Servizio di Diagnosi e Cura di Psichiatria (SPDC).
Per la raccolta dei dati sono state utilizzate una scheda anagrafica anonima e due schede di rilevazione: una per l'autovalutazione di sintomi psicopatologici (SCL-90) e una per l’etero-valutazione della presenza di psicopatologia (BPRS). L’uso di sostanze e le sue conseguenze sono stati indagati con un questionario impiegato in genere per le sostanze d’abuso (AbSo o DAH-Q). Le diagnosi sono state effettuate attraverso i criteri diagnostici del DSM-5 e registrate con i relativi codici senza un limite nel numero delle comorbidità possibili. Seguendo l’approccio teoretico del DSM è stata considerata una diagnosi principale e poi tutte le altre diagnosi possibili, sempre in ordine di importanza.
Il campione è risultato composto da 54 pazienti, 23 maschi (42.6%) e 31 femmine (57.4%) di età media 62.29±15.8 (min 25; max 93). Di questi, 43 (79.6%) non avevano un partner ; 28 (51.9%) riportavano una scolarità superiore agli 8 anni di studio; 10 (18.5%) svolgevano un lavoro di concetto, 12 (22.2%) uno manuale e 26 (948.1%) erano disoccupati al momento dell’intervista. Le condizioni economiche di 19 pazienti (35.2%) risultavano essere sotto la soglia di povertà; 16 (29.6%) vivevano da soli.
Sulla base delle diagnosi formulate i pazienti sono stati sottotipizzati nel seguente modo: la diagnosi principale è stata allocata in uno dei 22 raggruppamenti del DSM-5; coloro che presentavano diagnosi principale di DUS sono stati suddivisi, in base alla comorbidità o meno con un altro Disturbo Mentale, in pazienti senza e con Doppia Diagnosi (DD). I soggetti rimanenti, le cui diagnosi non comprendevano un DUS, sono stati inseriti nel gruppo di controllo (NO-DUS) .
I pazienti sono stati tipizzati anche sulla base dell’assunzione di sostanze legali o illegali, con la seguente procedura statistica: un’analisi fattoriale è stata compiuta sui punteggi degli item della AbSo (DAH-Q) che indagano l’uso di sostanze per classi farmacologiche in modo tale da evidenziare eventuali dimensioni composite; i fattori iniziali sono stati estratti per mezzo dell’analisi delle componenti principali (tipo 2) e sono stati poi rotati secondo il sistema varimax per semplificarne la struttura. Il criterio usato per selezionare il numero dei fattori è stato un eingenvalue >1.5 per evitare una eccessiva frammentazione. Gli item con un peso maggiore di 0.40 sono stati utilizzati per descrivere il fattore. Questa procedura minimizza le correlazioni fra i fattori permettendo di utilizzare gli stessi come un sistema classificativo.
I punteggi ottenuti da ogni paziente nelle singole dimensioni dell'uso di sostanze sono stati standardizzati in punteggi z per facilitare il confronto fra le dimensioni. Tutti i soggetti sono stati quindi raggruppati sulla base del punteggio z maggiore relativo ad ogni dimensione: si sono così ottenuti dei gruppi che si caratterizzano per una sola delle dimensioni considerate (gruppi a qualità dominante). Questa procedura permette, infatti, di selezionare i soggetti sulla base di una cluster sintomatologica che si dimostra essere la più abnorme in senso statistico; in questo modo è possibile evitare l’individuazione di un cut-off per l'inclusione dei soggetti all'interno di determinati gruppi.
Nella comparazione tra le categorie evidenziate (NO-DUS, DUS e DD), le variabili continue sono state analizzate per mezzo dell’analisi di varianza a una via seguita dal test di Scheffee. Le variabili categoriali sono state analizzate mediante il test del chi-quadro con analisi dei contrasti a posteriori secondo il metodo di Buonferroni. Per tutte le analisi sono state utilizzate le routines statistiche dell’SPSS versione 20.0.
Risultati: Tra le diagnosi principali, quella maggiormente rappresentata è stata la Schizofrenia, riscontrata nel 31.5% dei soggetti; sono seguiti il Disturbo da Uso di Sostanze (20.4%) e il Disturbo Bipolare (16.7%); sono stati raccolti anche casi di Disturbi Depressivi (13.0%), Disturbi di Personalità (5.6%), Disturbi dell’Alimentazione (3.7) e Disturbi del Controllo degli Impulsi (3.7). Scarsamente rappresentati i Disturbi d’Ansia, quelli legati al Trauma e i Disturbi Indotti dai Medicamenti. Sia i Disturbi Da Uso di Sostanze che quelli di Personalità sono risultati ben rappresentati anche tra le diagnosi secondarie, rispettivamente al 14.8% e al 13.0%. Entrambe erano ancora presenti nella diagnosi terziaria (al 5.6% per il Disturbo da Uso di Sostanza e al 3.7% per i Disturbi di Personalità). Infine, Il Disturbo da Uso di Sostanze è apparso ancora presente al quarto livello diagnostico (3.7%); nessun paziente ha ottenuto più di 4 diagnosi comorbili.
La sostanza maggiormente abusata è risultata essere il tabacco (81.5%), seguita dalla caffeina (51.9%), dall’alcool (46.3%), dagli stimolanti e dai depressori del SNC (entrambi al 27.8%). Relativamente raro l’uso di oppiacei (7.4%) ed energizzanti (7.4%). Tre sono state le dimensioni riscontrate: la prima, risultata dominante in 13 soggetti, comprende in ordine di importanza stimolanti, cannabinoidi, alcool e oppiacei; nella seconda, riguardante 24 pazienti, figurano caffeina e tabacco; la terza tipizza 17 soggetti e prevede depressori del SNC (BDZ) ed energizzanti. In base alle diagnosi principali e secondarie è stato inoltre possibile operare una ulteriore suddivisione dei pazienti: 10 sono infatti risultati avere una DD (ossia una copresenza di un DUS e un altro Disturbo Mentale), 8 presentavano un DUS senza altri disturbi mentali, 36 mostravano disturbi psichiatrici, diversi dal DUS, variamente combinati (NO-DUS). Si sono riscontrate differenze significative in merito alle condizioni economiche: l’80.0% dei soggetti in DD è risultato infatti vivere sotto la soglia di povertà, mentre solo il 23.5% dei NO-DUS ha riportato questa condizione. I pazienti DD, nonostante la presenza di due diagnosi, si sono distinti dai NO-DUS e DUS per un maggiore numero di diagnosi aggiuntive. È possibile inoltre constatare come pazienti DUS e DD abbiano mostrato un più frequente uso di alcolici e stimolanti rispetto ai NO-DUS. Riguardo ai cannabinoidi, invece, i NO-DUS hanno riportato un uso meno frequente dei DD; nei pazienti affetti da DUS la frequenza è apparsa intermedia. Parlando di poliabuso, soggetti con DUS e DD sono sembrati utilizzare maggiormente la combinazione stimolanti-alcool-cannabinoidi-oppiacei rispetto agli altri malati mentali, mentre i soggetti in Doppia Diagnosi hanno utilizzato maggiormente la combinazione tabacco-caffè dei soggetti con DUS.
Se consideriamo la storia tossicomanica dei nostri pazienti attraverso un questionario che fornisce informazioni sullo stato fisico, psicopatologico e di adattamento sociale, l’unica differenza significativa si osserva in merito ai problemi legali, la cui frequenza è risultata più alta fra soggetti affetti da DUS e DD rispetto ai pazienti NO-DUS. Gli aspetti indagati dalla BPRS nel loro insieme non sono minimamente differiti fra pazienti con e senza DUS, indipendentemente dalla presenza di DD; soltanto l’eccitamento è apparso più grave nei soggetti DD, mentre nei soggetti con DUS è risultato di fatto assente. Coerentemente il fattore attivazione della BPRS ha distinto i soggetti con DUS da quelli con DD, i quali hanno mostrato una maggiore gravità. All’autovalutazione dei sintomi di psicopatologia non sono apparse differenze significative fra i gruppi né per quanto riguarda i fattori specifici della tossicodipendenza, né per quanto concerne gli indici globali della scala. Sono invece emerse differenze nell’uso prevalente di sostanze tra i pazienti tipizzati a seconda del DUS: l'uso di stimolanti, alcol, cannabinoidi e oppioidi è risultato infatti più frequente sia nei pazienti con DUS che con DD; chi ha utilizzato prevalentemente tabacco e caffè è sembrato appartenere più di frequente al gruppo dei pazienti NO-DUS, ma in maniera non statisticamente significativa. Anche i soggetti che hanno usato prevalentemente benzodiazepine e bibite energizzanti erano rappresentati più frequentemente nel gruppo dei NO-DUS, purtroppo sempre in maniera statisticamente non significativa.
Conclusioni: La Schizofrenia rimane la diagnosi maggiormente rappresentata nelle urgenze psichiatriche, ma il DUS rappresenta la seconda diagnosi principale.
Le sostanze d’abuso più utilizzate, nelle urgenze psichiatriche, appaiono quelle voluttuarie che vanno anche a formare la dimensione più frequentemente osservata rispetto a quella degli stimolanti e dei depressori del SNC. Le diagnosi di DUS e di DD, nei soggetti ricoverati per urgenza psichiatrica in SPDC, comunque, continuano ad essere minoritarie e a non provocare un quadro psicopatologico specifico, almeno nelle situazioni di urgenza. Solo l’eccitamento sembra essere, comunque, una caratteristica dei pazienti con DUS.