• pancreatite acuta
• robot da vinci
• wopn

Introduzione
La pancreatite acuta è una patologia caratterizzata dall’infiammazione del pancreas con distruzione delle cellule acinari e possibile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici ed organi a distanza. A seguito di una evoluzione necrotizzante del processo pancreatitico, circa il 20% dei pazienti sviluppa un decorso più aggressivo (pancreatite acuta severa), gravato da elevati tassi di mortalità riconducibili allo sviluppo di complicanze locali ed insufficienza d’organo (cardiocircolatoria, respiratoria, renale). La gestione dei pazienti con pancreatite severa rappresenta una sfida clinica che necessita del coinvolgimento di più specialisti (chirurghi, radiologi interventisti, endoscopisti, rianimatori) e dell’eventuale trasferimento del paziente in centri che dispongano delle risorse necessarie ad abbiano una elevata esperienza nella gestione di questa patologia. L’elevata mortalità di queste forme è legata, nelle prime fasi, allo sviluppo di una risposta infiammatoria sistemica che conduce ad insufficienza d’organo. Nelle fasi successive, mortalità e morbidità, sono riconducibili al perdurare del processo infiammatorio sistemico e allo sviluppo di complicanze locali e/o sistemiche. Tra le complicanze locali più frequenti troviamo la formazione di raccolte fluide pancreatiche e peripancreatiche. La pancreatite acuta necrotizzante determina la formazione di aree necrotiche a carico del parenchima pancreatico e dei tessuti peripancreatici. Nell’arco di alcune settimane o mesi il materiale necrotico tende ad andare incontro a un processo di colliquazione, circondandosi di una parete di tessuto granulomatoso simile a quella delle pseudocisti (walled-off pancreatic necrosis, WOPN). Secondo la revisione del 2012 della classificazione di Atlanta viene definita WOPN una raccolta matura di materiale necrotico circondata da una parete ben definita e che contiene all’interno una quantità variabile di materiale fluido e solido (necrosi). La presenza di una WOPN di per se non rappresenta una indicazione al trattamento; risulta necessario invece intervenire nei casi in cui questa vada incontro a sovrainfezione o determini sintomatologia (ostruzione gastrointestinale, ostruzione biliare, dolore addominale, episodi di pancreatite ricorrente). Il trattamento delle raccolte necrotiche è fortemente influenzato dalle capacità tecniche dell’equipe e dalla caratteristiche della raccolta (localizzazione e le dimensioni della WOPN). La chirurgia, il drenaggio percutaneo e l'intervento endoscopico sono tutte modalità di trattamento ampiamente accettate e ogni metodo trova applicazione in uno specifico gruppo di pazienti. Nonostante il drenaggio transgastrico endoscopico sia il trattamento maggiormente utilizzato, l’intervento chirurgico di necrosectomia e drenaggio transgastrico rappresenta un’importante opzione di trattamento per pazienti selezionati, associato a bassa morbidità e mortalità postoperatoria. Sebbene il drenaggio trans-gastrico laparoscopico di WOPN sia ben descritto in letteratura, sono stati pubblicati solo pochi casi di approccio robotico.
In questo lavoro di tesi verranno riportati casi di pancreatite acuta severa, complicati dalla formazione di una WOPN, trattati con drenaggio trans-gastrico e debridement utilizzando il sistema chirurgico robotico da Vinci Xi. L’obiettivo dello studio è quello di dimostrare la fattibilità della tecnica della procedura e analizzare i risultati in termini di risoluzione del quadro clinico, complicanze postoperatorie e mortalità.
Materiali e metodi
In questo lavoro di tesi vengono riportati i risultati di un singolo centro, relativi a 6 casi clinici di pazienti con WOPN sottoposti ad intervento chirurgico di “necrosectomia transgastrica, debridement e confezionamento di pseudocisto-gastro anastomosi robot-assisted”. Secondo questa tecnica chirurgica, con l’uso della piattaforma robotica, viene eseguito il drenaggio trans-gastrico e il debridement della WOPN. Attraverso una gastrotomia della parete anteriore dello stomaco si accede alla cavità gastrica e viene confezionata una anastomosi, con la suturatrice robotica, tra la parete posteriore dello stomaco e quella della cisti, nel punto di maggior contatto identificato ecograficamente. Attraverso l’anastomosi è possibile eseguire il drenaggio e il debridement della cavità necrotica. Per completare la procedura è necessario suturare la tomia della parete gastrica anteriore ed, eventualmente, eseguire la colecistectomia in caso di pancreatite acuta litiasica.
Gli interventi chirurgici sono stati tutti eseguiti con la piattaforma robotica da Vinci Xi, da Ottobre 2017 a Settembre 2020. I dati per questo studio sono stati ricavati retrospettivamente da un database prospettico dedicato. Sono state prese in considerazioni variabili preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie. I pazienti sono stati valutati sulla base del successo della procedura (risoluzione dei sintomi e conferma radiologica della risoluzione della raccolta) e delle complicanze postoperatorie.

Risultati
Da Ottobre 2017 a Settembre 2020 sono stati eseguiti 6 interventi chirurgici di “necrosectomia trans-gastrica, debridement e confezionamento di pseudocisto-gastro anastomosi robot-assisted” con il sistema da Vinci Xi in pazienti affetti da WOPN. Le dimensioni della WOPN, misurati sulla base dei reperti TC, mostravano un diametro maggiore variabile da 70 mm a 200 mm con un valore medio di 141  44 mm. Tutti i pazienti presentavano sintomatologia dolorosa, 4 mostravano disturbi di transito e 2 erano itterici. In tutti i casi i pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico dopo almeno 6 settimane dall’esordio della pancreatite acuta. Tutte le procedure chirurgiche sono state completate con successo, senza complicanze intraoperatorie, né perdite di sangue rilevanti, né necessità di convertire l’intervento in tecnica open. In tutti i casi si è assistito alla risoluzione della WOPN (controllo ecografico) e della sintomatologia, con una mortalità a 30 giorni dello 0%. L’incidenza delle complicanze è stata del 33%. Quattro pazienti hanno avuto un decorso postoperatorio regolare, in assenza di complicanze (Clavien-Dindo 0); 2 pazienti hanno invece presentato sanguinamento e complicanze infettive, di cui uno trattato conservativamente (Claiven-Dindo 2) e uno trattato con embolizzazione di un ramo arterioso (Clavien-Dindo 4). La durata della degenza postoperatoria media è stata di 17,8 giorni, ma in 4 casi su 6 i pazienti sono stati dimessi entro la dodicesima giornata postoperatoria. Solo in 1 caso si è assistito alla necessità di un nuovo ricovero in ambiente chirurgico dopo la dimissione, a seguito di un episodio di sanguinamento erosivo.
Conclusioni
Nella nostra esperienza l’uso del robot da Vinci si è rivelato sicuro e fattibile nel trattamento mininvasivo delle WOPN. Possibili vantaggi di questa tecnologia sono legati alla disponibilità dell’Endowrist, della funzione Tilepro™ e delle suturatrici robotiche, supportate dalla funzione smart-clamp. La tecnologia Endowirst, che offre maggiori gradi di libertà alla strumentazione robotica (pinze, aspiratore), rende possibile ottenere una necrosectomia più radicale e sicura rispetto a quella ottenuta con la tecnica laparoscopica o endoscopica. L’utilizzo dell’ecografia intraoperatoria, supportata dalla funzionalità di Tilepro™, l’utilizzo della suturatrice robotica, con la scelta della ricarica corretta (eventualmente vascolare) grazie alla funzione smart-clamp, e la possibilità di eseguire una sutura di sopraggitto a livello dell’anastomosi, hanno permesso di registrare un basso tasso di sanguinamento correlato all’atto chirurgico. Inoltre l’approccio chirurgico, nei casi di pancreatite acuta litiasica, offre l’indiscutibile vantaggio di eseguire la colecistectomia nello stesso intervento. In tal modo è possibile risolvere la causa (patologia litiasica) e la conseguenza (WOPN) della pancreatite con un solo intervento.