• Mastectomia nipple sparing
• Ricostruzione immediata Direct to implant
• Ricostruzione immediata Two stage

INTRODUZIONE

Il carcinoma della mammella è la neoplasia più diagnosticata nelle donne, un tumore maligno ogni tre (28%) è un carcinoma mammario. Il trend di incidenza in Italia appare in leggero aumento (+0,3% per anno) mentre continua a calare, in maniera significativa, la mortalità (-0.8% per anno) con una sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi pari all’80%. Nonostante l’incremento delle diagnosi di carcinoma mammario in fase iniziale, sebbene la chirurgia conservativa con ricorso alle tecniche di oncoplastica sia sempre preferibile qualora ne sussista l’indicazione, circa un terzo delle donne con cancro al seno deve ancora essere sottoposta a mastectomia.
Negli ultimi anni, anche in ambito senologico, si è dato sempre maggiore risalto alla “qualità di vita correlata alla salute” (HR-QoL) della paziente sottoposta a trattamento chirurgico evidenziando come sia strettamente influenzata dall'integrità fisica e dall'immagine corporea che la donna ha di sé. La ricostruzione mammaria immediata, anche per questo, è diventata parte integrante dell'iter terapeutico. La collaborazione tra chirurgo senologo e chirurgo plastico è fondamentale, sia nei casi in cui sia necessaria la mastectomia, sia nei casi di chirurgia conservativa, per l’ottenimento di un risultato cosmetico soddisfacente. In quest’ottica la mastectomia con conservazione del complesso areola-capezzolo (NSM) associata a ricostruzione immediata rappresenta il trattamento di scelta sia a scopo curativo, quando oncologicamente indicata, che profilattico.

MATERIALI E METODI
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo osservazionale sulle mastectomie eseguite nel periodo tra il 1 Gennaio 2019 e il 31 Dicembre 2019 presso UO. Senologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Tutte le pazienti sono state sottoposte a mastectomia per scopo oncologico o profilattico/risk-reducing. Il primo criterio di inclusione nello studio è stato la conservazione del complesso areola capezzolo. Il secondo criterio di inclusione è stata la ricostruzione immediata mediante impianti, indipendentemente se in tempo unico o in due tempi chirurgici. I criteri di esclusione sono stati: età superiore a 75 anni, BMI > 35, e le pazienti sottoposte a Mastectomia Skin Reducing. Le pazienti selezionate sono state suddivise in due gruppi in base al tipo di ricostruzione immediata. Il Gruppo I costituito dalle pazienti sottoposte a ricostruzione immediata in un unico tempo con protesi in sede prepettorale avvolta da una rete sintetica (TiLOOP); il Gruppo II formato dalle pazienti sottoposte a ricostruzione immediata in due tempi (espansore/protesi) sottomuscolare. Tutte le pazienti hanno avuto un follow-up compreso tra un minimo di 8 mesi ad un massimo di 12 mesi dal momento del posizionamento dell’impianto definitivo. Abbiamo valutato l’effettivo vantaggio tra i due tipi di ricostruzioni utilizzate nei due gruppi analizzando i tassi di simmetrizzazione controlaterale, le complicanze precoci e le complicanze tardive che possono determinare la necessità di reinterventi ed inficiare l’esito ricostruttivo. In occasione delle visite di follow up abbiamo valutato la forma, la simmetria di posizione e di volume, lo stato delle cicatrici e la posizione del NAC con il fine di valutarne l’impatto sul risultato ricostruttivo assegnando un punteggio crescente da 1 a 5 per ogni variabile e successivamente abbiamo trasformato il punteggio numerico in giudizio del chirurgo utilizzando la scala di Harris. Il grado di soddisfazione nei confronti dell’esito ricostruttivo è stato valutato in tutte le pazienti selezionando delle specifiche domande del BREAST-Q nella versione post-ricostruzione.

RISULTATI
I dati sono stati raccolti mediante l’ausilio di Microsoft Excel (Version 2019 Office 365) e analizzati mediante IBM SPSS Version 25 (IBM Corp, Armonk, N.Y); p< 0.05 è stata definita come significatività specifica. Dall’analisi dei dati, le pazienti che hanno rispettato i nostri criteri di selezione sono 105, con un numero totale di 124 mastectomie con ricostruzione immediata di cui 19 bilaterali [18.09 %]. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi G1 “Ricostruzione immediata DTI” [n. 64 (60.9 %)] e gruppo G2 “Ricostruzione immediata Two-stage” [n.41(39.04%)]. I due gruppi, in rapporto ai fattori significativi di rischio per lo sviluppo di complicanze, risultano essere omogenei. Il tasso di simmetrizzazioni risulta maggiore nel gruppo delle ricostruzioni in due tempi con significatività di (p 0.017). Il numero di re-interventi eseguiti per complicanze precoci è del 3.8%, la differenza tra i due gruppi non è statisticamente significativa. Il sieroma si è verificato nel 9.21% delle mammelle ricostruite con tecnica “Direct to implant” con una significatività di (p 0.042). La contrattura capsulare, considerata come complicanza tardiva, si è manifestata nelle sue forme moderata e grave nel 7.25% delle mammelle, rispettivamente nel 16.66% ricostruite con tecnica “two stage”, rispetto al 1.31% delle mammelle ricostruite con tecnica “direct to implant” con significatività pari a (p 0.013). L’animation deformity si è presentata nel 4.83% del totale delle mammelle esclusivamente nelle mammelle ricostruite con tecnica “two stage”. Il wrinkling è presente nel 13.70 % del totale delle mammelle ed è l’unica complicanza presente con una frequenza maggiore nelle mammelle ricostruite con tecnica direct to implant”, con significatività pari a (p 0.013). Il giudizio complessivo da parte del chirurgo è da ritenersi positivo, i migliori risultati sono stati ottenuti con la ricostruzione immediata direct to implant con una significatività di (p 0.0083) I dati riguardo il grado di soddisfazione delle pazienti sono molto incoraggianti in entrambi i sottogruppi, con un grado di soddisfazione maggiore nella ricostruzione direct to implant. La somma dei giudizi complessivi nei due gruppi ha una significatività pari a (p 0.0035).

DISCUSSIONE
Il nostro studio non dimostra una differenza significativa in termini di sofferenza dei lembi tra le due tecniche; si ritiene tuttavia che non sia possibile eseguire un confronto reale tra i due gruppi, poiché le indicazioni alla ricostruzione mammaria con tecnica “Direct to implant” prevedono la selezione di mammelle con lembi più spessi e ciò costituisce un bias di confronto. L’incidenza del sieroma in accordo con la letteratura è presente in percentuale significativamente maggiore nella ricostruzione “Direct to implant” rispetto alla ricostruzione “Two stage”, ma non delle infezioni la cui differenza tra i due gruppi non è significativa. La contrattura capsulare si è verificata in una sola paziente ricostruita con tecnica “Direct to implant, paziente sottoposta a radioterapia adiuvante. Nessuna paziente ricostruita con tecnica “Direct to implant” ha presentato animation deformity. L’unica complicanza più frequentemente descritta nella ricostruzione “Direct to implant” è il wrinkling, questo dato è in linea con i nostri; la complicanza dovuta all’assenza di copertura muscolare dell’impianto può essere sicuramente minimizzata attraverso l’innesto di tessuto adiposo. Si conferma inoltre la riduzione di interventi contralaterali con l’utilizzo della ricostruzione “Direct to implant” rispetto alla “Two stage” e quindi un vantaggio in termini di riduzione di complicanze e di risorse economiche. La valutazione chirurgica complessiva dell’esito ricostruttivo, espressa attraverso una scala di giudizio, è risultata superiore nella ricostruzione “Direct to implant” e sovrapponibile alla soddisfazione delle pazienti.
CONCLUSIONI
Lo studio condotto dimostra i vantaggi della mastectomia nipple sparing con ricostruzione immediata “Direct to Implant” rispetto alla ricostruzione immediata “Two Stage” evitando le animation deformity che rappresentano la complicanza più frequente della ricostruzione “Two stage”. I risultati inoltre evidenziano un iter ricostruttivo più breve, associato a minor dolore post-operatorio, un tasso di simmetrizzazioni controlaterali più basso e grado di soddisfazione superiore nelle pazienti sottoposte a intervento “Direct to implant. La ricostruzione “Direct to implant” si conferma quindi essere la nostra tecnica di scelta per la ricostruzione mammaria ma un’adeguata selezione delle pazienti è fondamentale per la sua attuazione e la riduzione delle complicanze.