• AIT
• Amiodarone
• Tireotossicosi da amiodarone (AIT)
• Tiroidectomia totale

Introduzione: La tireotossicosi da amiodarone (AIT) è una patologia di difficile gestione gravata da alti tassi di mortalità: elevate concentrazioni di ormoni tiroidei possono essere pericolose per il cuore, specialmente per quei pazienti affetti da cardiopatia grave. In questo contesto, essendo auspicabile un ripristino dell’eutiroidismo quanto più possibile rapido, le linee guida pubblicate dalla European Thyroid Association (ETA) hanno proposto la tiroidectomia totale come terapia di salvataggio. Tuttavia i dati in letteratura sulla chirurgia nell’AIT sono principalmente derivati da case series piccole ed eterogenee, ed inoltre non è mai stato eseguito uno studio di confronto tra terapia chirurgica e farmacologica, non è mai stato valutato se esistesse un sottogruppo di pazienti per cui un trattamento fosse prognosticamente più favorevole rispetto all’altro e non sono mai state definite tempistiche e modalità di preparazione all’intervento.

Materiali e metodi: Studio di coorte osservazionale longitudinale su 207 pazienti affetti da AIT seguiti presso le Unità Operative di Endocrinologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana in un periodo di 27 anni; 51 pazienti hanno ricevuto tiroidectomia totale (gruppo chirurgico) e 156 terapia farmacologica (gruppo di terapia medica). Per ogni paziente sono stati retrospettivamente rivalutati i dati clinici e laboratoristici, di ambito sia endocrinologico, sia cardiologico), che sono stati registrati in un database apposito; inoltre è stato eseguito un ricontatto telefonico al 31 Dicembre 2018 per valutarne la sopravvivenza a quella data o, in caso contrario, registrare data e causa di decesso.

Risultati: Dall’analisi dei dati dei pazienti alla diagnosi di AIT, il 15.5% risultava affetto da una compromissione medio-grave della funzione sistolica sinistra. Andando ad analizzare le indicazioni che hanno portato all’intervento chirurgico, si è distinto sulla base della natura cardiologica o endocrinologica della indicazione principale e, in base a questo e al grado di urgenza dell’intervento, i pazienti chirurgici sono stati suddivisi tra 4 gruppi, aventi per estremi da una parte i pazienti (9.8%) sottoposti a tiroidectomia di salvataggio per un deterioramento rapido del quadro cardiovascolare, dall’altra i pazienti (21.6%) sottoposti a tiroidectomia di elezione dopo ripristino dell’eutiroidismo per indicazione strettamente endocrinologica. Al confronto tra i quattro gruppi sono emerse differenze in termini di frazione di eiezione (p<.0001), di concentrazioni preoperatorie di ormoni tiroidei (p=0.0002 e p=0.013 per FT4 e FT3, rispettivamente), e di tempo all’intervento chirurgico (p=0.018), tuttavia non vi sono state differenze nei tassi di sopravvivenza (p=0.225), come ad indicare che i pazienti ad alto rischio (sottoposti a intervento chirurgico in urgenza per un peggioramento delle condizioni cardiologiche in un contesto di tireotossicosi) non sembravano presentare mortalità diversa rispetto ai pazienti a basso rischio (sottoposti a intervento chirurgico in elezione in condizioni cardiologiche stabili e dopo il ripristino dell’eutiroidismo). È emerso che il 76.5% dei pazienti aveva ricevuto una combinazione di beta-bloccanti, anticoagulanti e terapia farmacologica specifica per il tipo di AIT in preparazione all’intervento, mentre il 62.7% aveva ricevuto una preparazione con acido iopanoico, un mezzo di contrasto iodato che veniva precedentemente utilizzato nel preoperatorio per ridurre la conversione della tiroxina in triiodotironina e che è attualmente fuori commercio. I tassi di complicanze chirurgiche legati all’intervento sono risultati bassi e in linea con quelli riportati al di fuori delle casistiche della AIT. Lo studio di sopravvivenza condotto sul totale della popolazione affetta da AIT in un follow-up di 1962 giorni (IQR 724-3869) ha mostrato tassi di sopravvivenza del 89.9%, 74.4% e 68.1% rispettivamente a 1, 5 e 10 anni. La maggior parte dei pazienti sono deceduti per cause cardiovascolari (60.9%); la morte per causa cardiovascolare è risultata un evento più precoce rispetto alla morte per altre cause (p=0.0003), con un picco massimo nel periodo contestuale e subito successivo alla AIT e una netta riduzione di incidenza entro i 5 anni dalla risoluzione della tireotossicosi. Il confronto tra gruppi di terapia ha mostrato che la mortalità globale a 10 anni e la mortalità cardiovascolare a 5 anni erano più basse nel gruppo chirurgico rispetto al gruppo di terapia medica (p=0.04 e p=0.01, rispettivamente). La più bassa mortalità del gruppo chirurgico è risultata imputabile ai pazienti con disfunzione sistolica medio-grave (p=0.005 al confronto con il gruppo di terapia medica). Al contrario non sono emerse differenze tra gruppi di terapia per i pazienti con funzione sistolica normale o lievemente ridotta (p=0.281 e p=0.135, rispettivamente). Sette pazienti (4.5%) erano deceduti per cause cardiovascolari in corso di terapia medica dopo un tempo di 82 giorni (IQR 56-99), che è risultato significativamente più lungo del tempo di ripristino dell’eutiroidismo nel gruppo chirurgico (26 giorni, IQR 15-95; p=0.038). La ricerca delle cause che potessero spiegare questa differenza ha indicato che i pazienti con disfunzione sistolica medio-grave trattati chirurgicamente andavano incontro a un ripristino dell’eutiroidismo più rapido (26 giorni, IQR 15-95 vs 102 giorni, IQR 40-204.5; p=0.017) nonchè a un maggiore aumento della frazione di eiezione rispetto alla controparte trattata con terapia medica (+8.4% vs +4.3%, rispettivamente; p=0.0001). All’analisi multivariata secondo Cox eseguita sul totale della popolazione con AIT i fattori di rischio per mortalità sono risultati età (HR=1.036) e funzione sistolica (HR=0.964), mentre l’intervento chirurgico è risultato fattore protettivo (HR=0.210). Dalla stessa analisi eseguita sul gruppo chirurgico sono risultati significativi età (HR=1.172) e ASA score (HR=10.88), mentre non sono risultati significativi né la funzione ventricolare sinistra (in linea con i risultati dell’analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier) né le concentrazioni prechirurgiche di ormoni tiroidei.

Conclusioni: La tiroidectomia totale è una terapia sicura nella tireotossicosi da amiodarone e può essere considerata come terapia di scelta per i pazienti con disfunzione sistolica intermedia-grave, in cui si associa a un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla terapia medica. Nei pazienti con condizioni cardiologiche gravi o con un deterioramento della funzione sistolica si deve eseguire l’intervento chirurgico in condizioni di urgenza, senza ritardi dovuti a tentativi di ripristino dell’eutiroidismo preliminari alla chirurgia.