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• apnee ostruttive

Le apnee ostruttive del sonno (OSA) rappresentano una patologia molto frequente, caratterizzata da episodi di interruzione o riduzione del flusso respiratorio a causa di ripetuti collassi delle alte vie aeree durante il sonno.
Pur rimanendo spesso non diagnosticata o trattata in maniera inadeguata, questa patologia si associa a numerose comorbidità, soprattutto di natura cardiovascolare.
Il gold standard del trattamento delle OSA è rappresentato dalla terapia ventilatoria (CPAP), che tuttavia è gravata da un elevato tasso di non accettazione e di scarsa aderenza da parte dei pazienti. La terapia chirurgica si configura come una seconda linea di trattamento di questa patologia. La scelta del trattamento chirurgico più adeguato richiede un’attenta valutazione del paziente e delle sue caratteristiche anatomiche e può avvalersi di uno studio dinamico del sonno (sleep endoscopy o DISE). Questa tecnica consiste nella valutazione delle vie aeree del paziente sottoposto ad una sedazione tale da simulare quanto più possibile il sonno spontaneo
L’intervento chirurgico di avanzamento maxillo-mandibolare (MMA), introdotto per la prima volta nel 1986 da Riley con il gruppo di Stanford, è oggi considerato l’alternativa chirurgica più efficace nel trattamento delle OSA. Consiste nell’avanzamento combinato di mandibola e osso mascellare e prevede un’osteotomia sagittale a livello mandibolare associata a una frattura tipo Le Fort I a livello mascellare.Il risultato finale è dato dall’espansione del box scheletrico facciale e dal conseguente trascinamento e distensione della muscolatura faringea con aumento della pervietà delle vie aeree faringee. L’MMA ha permesso di ottenere buoni risultati in termini di riduzione degli eventi apnoici (con una buona riduzione dell’Apnea-Hypopnea Index), ma anche della sintomatologia dei pazienti (evidenziata con una riduzione dell’EpworthSleepiness Scale o ESS).
Secondo i criteri di Sher, per ogni trattamento chirurgico è possibile definire un “successo chirurgico” quando questo determina una riduzione di almeno il 50% dell’indice AHI e raggiunge un AHI post-operatorio <20 e un successo terapeutico quando si raggiunge un valore di AHI <5.
Nel nostro studio sono stati analizzati retrospettivamente 18 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di MMA che presentavano alla poligrafia eseguita in occasione del follow up a 6 mesi dall’intervento un valore di AHI>5. Lo scopo della nostra analisi era quello di identificare mediante DISE la sede di collasso a livello faringeo, responsabile della maggior parte delle apnee residue.
Di questi pazienti sono stati analizzati i dati clinici ed eventuali trattamenti chirurgici aggiuntivi a cui sono stati sottoposti prima e dopo l’intervento chirurgico di MMA. Sono inoltre stati raccolti ad una distanza minima di 6 mesi i dati poligrafici e sono stati sottoposti a due questionari per valutare la sonnolenza diurna (EpworthSleepiness Scale) e la qualità della vita dopo l’intervento (Glasgow Benefit Inventory Questionnarire). A tutti i pazienti è inoltre stata proposta una valutazione del sonno attraverso la DISE.
In tutti i pazienti si è verificata una riduzione dell’indie AHI (Δ 4,7-64,9), mentre solo in 4 pazienti non si è ottenuto il successo chirurgico secondo i criteri di Sher.
Tutti i pazienti inoltre hanno sperimentato un miglioramento della sonnolenza diurna (ESS: 0-8) e un beneficio soggettivo ottenuto dall’intervento di MMA (GBIQ: +2-+14)
Dei 18 pazienti analizzati 13 hanno scelto di sottoporsi alla valutazione dinamica del sonno e sono stati sottoposti a DISE.
Dai nostri dati è stato possibile confermare l’efficacia e la validità chirurgica dell’intervento di MMA e la stabilità nel tempo dei suoi risultati, in termini di indici poligrafici e di risultati soggettivi.
In sleep endoscopy tre pazienti hanno presentato sedi multiple di collasso. In 3 pazienti è stato evidenziato un collasso circolare completo a livello orofaringeo; in 5 pazienti un collasso antero-posteriore primario dell’epiglottide ed in altri 6 pazienti un collasso antero-posteriore a carico della base della lingua.

Nei pazienti in cui si è evidenziato un collasso circolare a livello retropalatale è stata consigliata come procedura “rescue”un intervento di faringoplastica laterale.
È evidente tuttavia come, rispetto ad altre sedi faringee, l’MMA abbia una buona efficacia nel mettere in tensione la muscolatura faringea, aumentando la pervietà delle vie respiratorie retropalatali in maniera efficace e stabile nel tempo.
Nel quasi 40% dei casi si è evidenziato un collasso antero-posteriore dell’epiglottide e a questi pazienti è stato proposto un intervento di epiglottoplastica robot-assistita. Quattro pazienti hanno accettato questa procedura e in 3 pazienti si è ottenuta una riduzione dell’indice AHI, senza raggiungere in nessuno il successo terapeutico (AHI<5).
Il ruolo dell’epiglottide e la sua relazione con le procedure eseguite durante l’intervento di MMA rimangono dubbi, non avendo eseguito una DISE preoperatoria. È tuttavia possibile affermare che l’MMA non agisce su ostruzioni determinate da un collasso primario dell’epiglottide.
Nel 46% dei casi è stato invece documentato un collasso antero-posteriore a carico della base della lingua. Per questo tipo di pattern di ostruzione le terapie efficaci vanno da una revisione chirurgica di MMA, all’utilizzo di un dispositivo di avanzamento mandibolare, fino alla stimolazione elettrica del nervo ipoglosso.
L’intervento stesso di MMA determina una trazione sull’osso ioide e sulla muscolatura ad esso connessa, nonché sui muscoli estrinseci della lingua al fine di determinare un antero-posizionamento del corpo linguale. Quest’azione potrebbe rappresentare la causa, nei pazienti che presentano apnee residue post MMA, di una destabilizzazione della base della lingua, che tenderà così a collassare sulla parete posteriore faringea.
Al momento attuale non è possibile ottenere dai dati cefalometrici alcuna previsione circa l’efficacia dell’MMA né su eventuali siti di collasso residui. È pertanto auspicabile una buona selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia e analizzare eventuali fallimenti attraverso la sleep endoscopy, il cui valore rimane ad oggi non sostituibile.