• Disturbo da Uso di Eroina; Psicopatologia specific
• DUS
• PTST
• Spettro PTSD

Background: Il progresso scientifico, specie in ambito neurobiologico, fisiopatologico e clinico, nonostante abbia apportato notevoli cambiamenti nell’inquadramento diagnostico delle malattie mentali, esso, però, non ha contribuito nel corso degli anni, a delineare il Disturbo da Uso di Sostanze come possedente una propria psicopatologia, definendo ogni aspetto legato alle dimensioni d’impulsività, pensiero e affettività, per forza inquadrato come indotto dalla sostanza, quindi limitato alle fasi di intossicazione e astinenza o alla comorbilità con altre patologie psichiatriche. La dipendenza da sostanze, o “dipendenza psicologica”, è caratterizzata dall’acquisizione di uno stato di tolleranza verso la sostanza (la necessità cioè, di aumentare le dosi della sostanza per continuare a ottenere l’effetto desiderato) e, della presenza di una sindrome d'astinenza, caratterizzata da segni e sintomi contropolari, rispetto a quelli presenti nello stato di intossicazione, alla brusca sospensione della sostanza. Tuttavia, queste due condizioni non sono più strettamente necessarie per delineare un quadro patologico, ma piuttosto la presenza di alterazione del funzionamento a livello sociale, lavorativo e ricreativo, la continuazione dell’uso nonostante la presenza di effetti negativi, sia psicologici che fisici, ricondotti all’effetto della sostanza, e l’impegno inefficace nel tentare di controllare l’uso. Per quanto riguardano le caratteristiche generali, il DSM-IV-TR (A.P.A. 2000) parla di Disturbi Correlati a Sostanze (attualmente Disturbi da Uso di Sostanze) che comprendono disturbi secondari all'assunzione di una sostanza di abuso (incluso l'alcool), agli effetti collaterali di un farmaco e all'esposizione a tossine (il termine sostanza può riferirsi a una sostanza di abuso, a un farmaco, o a una tossina). Con l’uscita del DSM-5 (A.P.A. 2013) i disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction subiscono un cambiamento fondamentale in quanto esso non separa più le diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze come nel DSM-IV, ma le fonde in un unico disturbo da uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici ai precedenti criteri, sono stati definiti in 11 sintomi, organizzati all’interno di quattro raggruppamenti complessivi: il controllo compromesso, la compromissione sociale, l’uso rischioso e i criteri farmacologici. Le modifiche, quindi, apportate al disturbo, con l’avvento del DSM-5, sono da ricondursi sino al nome stesso (a tal proposito era nato un dibattito sul fatto di sostituire il termine “dipendenza” con “addiction”, quest’ultima intesa come disturbo del comportamento), ma, nonostante questo, rimane esclusa dal core sintomatologico della dipendenza la sintomatologia riguardante gli ambiti non pertinenti a quello comportamentale, strettamente legato all’uso della sostanza. In questa interazione, i fattori neurobiologici preesistenti (ai quali corrispondono definiti assetti psicologico/psichiatrici) e quelli dovuti all’effetto delle sostanze, si confondono e s’influenzano reciprocamente, conducendo a dei quadri clinici che non sono la semplice somma degli stati psicopatologici precedenti e successivi all’uso della sostanza. Nonostante la letteratura esistente abbia esplorato le correlazioni tra uso di sostanze e diverse aree della psicopatologia, e abbia proposto ipotesi circa i meccanismi che scatenano l'uso di sostanze e/o di psicopatologia, essa ha lasciato inesplorata una vasta zona grigia pertinente alla domanda se alcuni dei sintomi di solito riportati da persone tossicodipendenti, in particolare nei settori del tono dell’umore, dell’ansia e del controllo degli impulsi, in realtà appartengano alla dipendenza o ai coesistenti disturbi psichiatrici.
Molti autori ritengono che il PTSD possa essere meglio compreso attraverso una concettualizzazione dimensionale che include almeno tre spettri: 1) la gravità dei sintomi, 2) la natura del fattore di stress, e 3) le risposte al trauma. Gli aspetti centrali del Disturbo Post-Traumatico da Stress, includono l’esposizione a un evento traumatico che ha implicato morte, o minaccia di morte, gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri, come, ad esempio, aggressioni personali, disastri, guerre e combattimenti, rapimenti, torture, incidenti, malattie gravi. L’esposizione al trauma si associa a un’intensa risposta di paura, sentimenti d’impotenza, o di orrore e l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente con ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi, accompagnato da evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma, torpore fisico e persistente incremento dell’arousal. Anche se le descrizioni degli effetti di tali eventi negli individui siano sempre esistite, il PTSD non è stato riconosciuto come entità distinta diagnostica fino alla sua incorporazione nel Manuale Diagnostico e Statistico, 3a edizione. Nella concezione iniziale, i sintomi necessari per fare la diagnosi dovevano essere presenti per almeno 6 mesi, ma nel DSM-III-R la durata richiesta è stata ridotta a un 1 mese. Con l’uscita del DSM-IV (A.P.A. 1994), fu aggiunta come categoria diagnostica il Disturbo da Stress Acuto, che presentava la stessa costellazione di sintomi del PTSD, differenziandosi per la gravità dei sintomi e la loro comparsa: i sintomi si risolvono entro un mese. I criteri per lo stressor nel DSM-IV sono stati ampliati per includere una componente soggettiva (sperimentando il trauma con impotenza e orrore), e per includere traumi di cui i soggetti sono stati anche solo testimoni, traumi accaduti ai propri cari o traumi sperimentati personalmente. Con il DSM-5 i criteri per il Disturbo Post-Traumatico da Stress sono notevolmente diversi da quelli nel DSM-IV: per quanto riguarda il criterio di stressor, questo diventa più esplicito per quanto riguarda come un individuo ha vissuto gli eventi "traumatici". Mentre nel DSM-IV c'erano tre principali gruppi di sintomi: ri-sperimentazione, evitamento/attenuazione della reattività generale, e aumento dell’arousal, nel DSM-5 (A.P.A. 2013) ci sono quattro gruppi di sintomi, perché l'evitamento/attenuazione della reattività generale è stato suddiviso in due gruppi distinti, evitamento e alterazioni negative persistenti nella cognizione e nell'umore. Un dato sicuramente importante è che il PTSD, raramente viene diagnosticato da solo, ma molto spesso, invece, si verifica in comorbilità con altre gravi malattie psichiatriche che mette in discussione l'uso della corrente classificazione del PTSD.
I rapporti fra DUS e PTSD non sono al momento completamente chiariti. Tale affermazione non esclude certo una notevole complessità, per la quale molte ipotesi sono state suggerite al fine di spiegare i meccanismi che portano alla co-presenza di entrambi, ma nonostante questo, nessuna di esse, da sola, è stata sufficiente a spiegare adeguatamente questo rapporto frequente, suggerendo una complessa interazione di percorsi che contribuiscono alla comorbilità PTSD e SUD. Due questioni importanti restano da valutare: 1) il fatto che non tutti coloro che presentano PTSD utilizzano sostanze per medicare i loro sintomi, e 2) che l'uso di sostanze può creare più sofferenza di quanta, in verità, ne allevi (Frances 1997). Poco si sa circa le situazioni specifiche in cui gli individui diventano più suscettibili al PTSD; le uniche che rivestono una certa rilevanza sono quelle situazioni che coinvolgono emozioni spiacevoli, disagio fisico e conflitto interpersonale, ma tale tesi non si può attribuire ad altre circostanze. Con l’ipotesi della “shared vulnerability”, cioè della vulnerabilità condivisa, si perde la dimensione di linearità, in cui i due disturbi non sono visti più come uno la causa dell’altro, ma piuttosto mediati da un terzo fattore, una diatesi o substrato condiviso che predispone i soggetti a sviluppare entrambe le patologie (questo ci permette di spostarci verso il modello della visione unificata). Ciò su cui vuole porre l'accento, è che i due disturbi sottostanno a vie comuni, quali, ad esempio, il substrato genetico, i sistemi neurofisiologici, tra cui le alterazioni dei neurotrasmettitori, i cambiamenti nella struttura del cervello e tratti premorbosi comuni di personalità. Alcuni aspetti come l’ansia, la sensibilità, le emozioni negative e il discontrollo, sono parametri che aumentano il rischio di abuso di sostanze, favoriscono scarsa adattabilità a fattori di stress traumatici; questi fattori, dunque, a loro volta portano alla possibilità di insorgenza di PTSD. Il concetto di spettro PTSD, concettualizza, invece, il problema in un’ottica dimensionale che viene considerata in rapporto allo spettro di gravità dei sintomi, alla natura del fattore di stress e alle risposte ai traumi. Naturalmente, le correlazioni tra la gravità della dipendenza da eroina e la gravità dello spettro PTSD sarebbero a favore dell'ipotesi dell’automedicazione: più gravi sono i sintomi di PTSD, maggiore è la quantità di sostanza somministrata come automedicazione e, quindi, più grave è la dipendenza da eroina.
Metodi: Lo scopo principale di questa tesi è la valutazione dell’impatto della storia tossicomanica, della psicopatologia e dei comportamenti da craving sulle reazioni emozionali agli eventi traumatici e di perdita che seguono a una tossicodipendenza da eroina di lunga durata. Per fare questo, la storia della tossicodipendenza, la specifica psicopatologia legata al Disturbo da Uso di Sostanze e le covariate comportamentali del craving verso l’eroina sono state valutate in soggetti che avevano o non avevano sviluppato reazioni emozionali paragonabili a soggetti sani esposti a un evento catastrofico (nella fattispecie il terremoto de L’Aquila del 2009. Il presente è uno studio, quindi, naturalistico, osservazionale, trasversale (di prevalenza) con una singola valutazione di soggetti eroinomani che, nel corso della malattia, avevano o non avevano sviluppato reazioni emozionali paragonabili a soggetti sani esposti a un evento catastrofico. Per la raccolta dei dati sono state utilizzate un questionario per la raccolta standardizzata della storia tossicomanica e delle sue conseguenze sul piano dell’adattamento sociale (DAH-Q). La psicopatologia è stata valutata attraverso un inventario sintomatologico validato nel Disturbo da Uso di Sostanze. Le covariate comportamentali del craving sono state analizzate mediante un questionario, appositamente elaborato e validato nei pazienti tossicomanici. I pazienti sono stati tipizzati sulla base di una scheda che permette di rilevare le risposte emozionali ad eventi traumatici e di perdita (TALS).
I pazienti sono stati tipizzati in base all’intensità delle risposte emozionali agli eventi traumatici e di perdita, raccolte con la TALS: Il cut-off è stato fissato, in un precedente studio a 32, che rappresenta il limite fra i soggetti che hanno sviluppato reazioni emozionali ai traumi e alla perdita maggiori o minori a quelle sviluppate da soggetti sani affetti da Disturbo Post Traumatico da Stress, dopo il terremoto de L’Aquila nel 2009. Nella comparazione tra i due gruppi evidenziati le variabili continue sono state analizzate per mezzo dell’analisi del T-Test di Student. Le variabili categoriali sono state analizzate mediante il test del chi-quadro. Per tutte le analisi sono state utilizzate le ‘routines’ statistiche dell’SPSS versione 20.0.
Risultati: 17 soggetti hanno mostrato un punteggio totale della TALS inferiore a 32 ed hanno quindi sviluppato reazioni emozionali agli eventi traumatici e di perdita inferiori a chi ha sviluppato un PTSD dopo il terremoto de L’Aquila. 23 soggetti, nonostante non siano mai stati esposti ad eventi catastrofici hanno sviluppato, nel corso della malattia, reazioni emozionali agli eventi traumatici e di perdita come quelli di chi ha sviluppato un PTSD dopo il terremoto de L’Aquila. I soggetti che hanno sviluppato reazioni emotive agli eventi traumatici e di perdita tipiche dei soggetti con PTSD dopo il terremoto de L’Aquila si caratterizzano per i seguenti aspetti
• Mostrano un maggior poliabuso ‘lifetime’, caratterizzato in media dall’utilizzo di 3 sostanze d’abuso
• Questo abuso si caratterizza soprattutto per l’utilizzo di depressori del sistema nervoso centrale e per l’uso di cannabinoidi
• L’incontro con l’eroina avviene in età più tardiva
• Durante il trattamento ricevono minori dosi di buprenorfina che non di metadone o di suboxone.
L’intensità della sintomatologica psicopatologica è molto maggiore nei soggetti con reazioni emozionali PTSD-simili. Questi stessi soggetti mostrano un numero maggiore di sintomi segnati come presenti, e come più gravi.
Riguardo alle dimensioni psicopatologiche proprie del DUS i soggetti con reazioni emozionali PTSD-simili mostrano più gravi sentimenti di inutilità e sentirsi in trappola, più grave ansia panica e più gravi sintomi di violenza suicidio. Da notare che i soggetti che non sviluppano reazioni emozionali tipiche del PTSD mostrano valori inferiori alla media del campione di standardizzazione (punti T intorno alla prima deviazione standard negativa). La tabella 4 mostra l’assenza di correlazioni significative fra i comportamenti da craving e le reazioni emotive agli eventi traumatici e di perdita, anche quando si considerino le aree nelle quali i singoli comportamenti possono essere raggruppati.
Conclusioni: Lo spettro PTSD e la sua misurazione sembrano rappresentare un valido approccio per studiare la compromissione della reazione allo stress (eventi traumatici e di perdita) dei soggetti affetti da DUS, almeno nella sua espressione relativa al Disturbo da Uso di Eroina. Non solo, l’alta correlazione evidenziata con la psicopatologia che si è dimostrata essere specifica del DUS, in quanto non dipendente dalla sostanza utilizzata, ci porta a ritenere questa caratteristica come parte integrante della psicopatologia stessa del DUS. Studi futuri confermeranno, o meno, questi promettenti risultati. Una psicopatologia propria di uno stato complesso come quello del DUS non può, a nostro parere, non comprendere elementi psicopatologici correlabili alla vita emotivo-affettiva del soggetto e alle conseguenze che il disturbo ha sull’adattamento non solo psico-sociale, ma anche psico-biologico del soggetto tossicodipendente.