• anorectal manometry
• constipation
• London protocol
• manometria ano-rettale
• protocollo di Londra
• stipsi

La manometria anorettale (Anorectal Manometry – ARM) è la metodica diagnostica più affidabile per lo studio dei disturbi della defecazione. Fra questi la stipsi cronica è quella con maggiore prevalenza nella popolazione generale e necessita spesso di un approfondito inquadramento diagnostico, utile a elaborare l’iter terapeutico più adeguato in base ai fattori fisiopatologici coinvolti. In tale contesto, l’ARM riveste un ruolo fondamentale nell’identificare la presenza di eventuali disturbi funzionali (i.e. dissinergia e/o presenza di inadeguate forze propulsive), come causa di stipsi cronica. Infatti, mediante l’ARM è possibile analizzare gli aspetti motori e sensoriali coinvolti nelle diverse fasi della defecazione. I primi dati manometrici disponibili in letteratura sono stati ottenuti mediante una metodica “convenzionale”, cioè tramite l’utilizzo di cateteri perfusi da un flusso costante di acqua distillata e con sensori unidirezionali. Successivamente, sono state introdotte l’ARM ad alta risoluzione (HR-ARM) e l’ARM ad alta definizione (HD-ARM), accomunate dalla presenza di una sonda a stato solido con numerosi sensori, disposti anche in modo circonferenziale, capaci di fornire una dettagliata mappatura topografica e colorimetrica della porzione distale della regione ano-rettale con una valutazione più intuitiva della sua funzionalità. Le differenti impostazioni relative ai sistemi di acquisizione e al protocollo di esecuzione hanno da sempre influenzato i risultati dell’ARM, soprattutto di quella convenzionale, con ripercussioni sulla confrontabilità dei dati tra i vari laboratori di Fisiopatologia Digestiva e sulla diagnosi e gestione dei pazienti.
Al fine di stabilire delle impostazioni comuni relativamente alla tecnica di acquisizione, all’analisi e alla refertazione dei dati, si è costituito un gruppo di lavoro, l'International Anorectal Physiology Working Group, che ha redatto un protocollo standardizzato sia per l’esecuzione che per la refertazione dell'HR-ARM “protocollo di Londra”. Questo ha rappresentato un passaggio cruciale nel processo di standardizzazione di tale metodica; tuttavia, il protocollo non è basato sulla pratica clinica, in quanto semplicemente prodotto della Consensus di esperti.
Il presente studio ha l’obiettivo di valutare l’utilità di alcune modifiche del protocollo di Londra, inerenti alle fasi di registrazione del periodo di stabilizzazione, del tono anale basale e della manovra di espulsione “push straining”, che, garantendo l’accuratezza diagnostica dell’esame, ne facilitino ulteriormente l’esecuzione nell’ambito dell’uso della HD-ARM nei pazienti con stipsi cronica. Per tale scopo, sono stati considerate le ARM eseguite con sonda HD-ARM di 76 pazienti consecutivi afferenti al Laboratorio di Fisiopatologia Digestiva dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana tra Gennaio 2022 e Maggio 2023 con una diagnosi di stipsi cronica. In tutti i pazienti è stato analizzato il tracciato manometrico sia secondo il protocollo e la classificazione di Londra che secondo il protocollo da noi modificato in base agli obiettivi dello studio. Infatti, sono stati valutati sia il tono anale a riposo modificando il tempo di registrazione (60, 50, 40, 30, 20 e 10 secondi) ed il periodo di stabilizzazione (3, 2 e 1 minuto) che il “push straining” per un tempo di registrazione di 10 secondi, integrando la valutazione di quest’ultimo con quella del test di espulsione del palloncino al fine di valutare la coordinazione retto-anale. Per confrontare i valori medi del tono anale basale ai vari tempi di registrazione è stata applicata l’analisi della varianza (Analysis of Variance – ANOVA) per misure ripetute, seguita da confronti multipli con il metodo di minima differenza significativa (Least Significant Difference – LSD). Relativamente al confronto dei “push” sono state eseguite le differenze medie ed il calcolo dei relativi intervalli di confidenza (Confidence Interval – CI) dei valori medi del tono anale e del tono rettale. Infine, la concordanza dei risultati del tono anale basale ai vari tempi e della coordinazione ano-rettale a 10 secondi con i corrispettivi risultati, avuti applicando il protocollo di Londra, è stata analizzata calcolando il kappa (k) di Cohen. L’analisi statistica delle pressioni anali basali medie (PB) eseguite ai vari tempi, ponendo la significatività statistica a 0,05, ha evidenziato una concordanza diagnostica ottima (κ = 0.818) del protocollo di Londra proposto, caratterizzato da un periodo di stabilizzazione di 2 minuti ed un tempo di registrazione del tono anale basale di 60 secondi (PB260), rispetto alle diagnosi ottenute secondo il protocollo standard (PB360). In merito alla coordinazione retto-anale, sempre considerando la significatività statistica a 0,05, la concordanza tra il “push” a 10 secondi e quello standard di 15 secondi è risultata quasi perfetta (κ = 0.983). In conclusione, il nostro studio rappresenta la prima descrizione basata sull'evidenza di un protocollo con HD-ARM modificato, relativamente al tono anale a riposo ed al “push”, che permette una riduzione totale della procedura di 75 secondi garantendo una elevata concordanza diagnostica.

Anorectal manometry (Anorectal Manometry – ARM) is the most reliable diagnostic method for studying defecation disorders. Among these, chronic constipation is the most prevalent in the general population and often requires an in-depth diagnostic assessment, useful for developing the most appropriate therapeutic procedure based on the pathophysiological factors involved. In this context, the ARM plays a fundamental role in identifying the presence of any functional disorders (i.e. dyssynergia and/or presence of inadequate propulsive forces), as a cause of chronic constipation. In fact, using the ARM it is possible to analyze the motor and sensory aspects involved in the different phases of defecation. The first manometric data available in the literature were obtained using a "conventional" method, i.e. through the use of catheters perfused by a constant flow of distilled water and with unidirectional sensors. Subsequently, the high resolution ARM (HR-ARM) and the high definition ARM (HD-ARM) were introduced, sharing the presence of a solid state probe with numerous sensors, also arranged circumferentially, capable of provide a detailed topographic and colorimetric mapping of the distal portion of the anorectal region with a more intuitive evaluation of its functionality. The different settings relating to the acquisition systems and the execution protocol have always influenced the results of the ARM, especially the conventional one, with repercussions on the comparability of the data between the various Digestive Physiopathology laboratories and on the diagnosis and management of patients.
In order to establish common approaches regarding the acquisition technique, analysis and reporting of data, a working group was established, the International Anorectal Physiology Working Group, which drew up a standardized protocol for both the execution and for reporting the HR-ARM “London protocol”. This represented a crucial step in the standardization process of this method; however, the protocol is not based on clinical practice, as it is simply the product of expert consensus.
The present study aims to evaluate the usefulness of some modifications of the London protocol, inherent to the recording phases of the stabilization period, the basal anal tone and the "push straining" expulsion maneuver, which, guaranteeing the accuracy diagnostics of the exam, further facilitate its execution in the context of the use of HD-ARM in patients with chronic constipation. For this purpose, the ARMs performed with the HD-ARM probe of 76 consecutive patients belonging to the Digestive Physiopathology Laboratory of the Pisa University Hospital between January 2022 and May 2023 with a diagnosis of chronic constipation were considered. In all patients the manometric tracing was analyzed both according to the London protocol and classification and according to the protocol we modified based on the objectives of the study. In fact, both the anal tone at rest were evaluated by modifying the recording time (60, 50, 40, 30, 20 and 10 seconds) and the stabilization period (3, 2 and 1 minute) and the "push straining" for a recording time of 10 seconds, integrating the evaluation of the latter with that of the balloon expulsion test in order to evaluate recto-anal coordination. To compare the mean values of the basal anal tone at the various recording times, repeated measures analysis of variance (ANOVA) was applied, followed by multiple comparisons with the Least Significant Difference (LSD) method. ). With regards to the comparison of the "push", the mean differences and the calculation of the relative confidence intervals (Confidence Interval - CI) of the mean values of the anal tone and the rectal tone were carried out.Finally, the concordance of the results of the basal anal tone at various times and of the anorectal coordination at 10 seconds with the corresponding results obtained by applying the London protocol was analyzed by calculating Cohen's kappa (k). The statistical analysis of the average basal anal pressures (PB) performed at the various times, setting the statistical significance at 0.05, highlighted an excellent diagnostic concordance (κ = 0.818) of the proposed London protocol, characterized by a stabilization period of 2 minutes and a baseline anal tone recording time of 60 seconds (PB260), compared to the diagnoses obtained according to the standard protocol (PB360). With regard to recto-anal coordination, again considering the statistical significance at 0.05, the agreement between the 10-second "push" and the 15-second standard push was almost perfect (κ = 0.983). In conclusion, our study represents the first evidence-based description of a protocol with modified HD-ARM, relating to the resting anal tone and the "push", which allows a total reduction of the procedure by 75 seconds guaranteeing a high diagnostic concordance.