• amiloidosi cardiaca
• cardiac amyloidosis
• heart failure
• levosimendan
• levosimendan
• scompenso cardiaco

Introduzione: I pazienti con amiloidosi cardiaca (AC) spesso presentano episodi di scompenso cardiaco acuto. Non esistono evidenze specifiche relativamente alla gestione dello scompenso cardiaco nei pazienti con AC, compreso l’utilizzo di inotropi come il levosimendan.
Obiettivo: In questo studio ci siamo proposti di analizzare il profilo di sicurezza e di efficacia dell’infusione di levosimendan in pazienti con scompenso cardiaco e una diagnosi precedente di AC. Nello specifico abbiamo verificato l’occorrenza di eventi avversi durante l’infusione e i successivi giorni di ricovero, il rischio di riospedalizzazione per scompenso cardiaco entro 1 mese e gli eventi maggiori (riacutizzazione di scompenso e morte) nel corso del successivo follow-up.
Metodi: Sono stati individuati tutti i pazienti con una precedente diagnosi di AC che hanno eseguito almeno una infusione di levosimendan in regime di ricovero dal 2013 al 2023 (n=44). Tranne casi selezionati, il levosimendan è stato somministrato alla dose di 12,5 mg; la velocità di infusione iniziale e la titolazione della dose sono stati lasciati alla discrezione dei medici di corsia, con una velocità massima di 0,1 mcg/kg/min. Mediante una ricerca nella cartella clinica elettronica sono stati individuati tutti i pazienti che hanno eseguito almeno un’infusione di levosimendan presso la FTGM dal 2013 al 2023. I soggetti di controllo sono stati scelti associandoli a ciascuno dei pazienti della popolazione di studio (n=44) in base ai seguenti criteri, valutati sequenzialmente: 1) stesso sesso, 2) stessa età oppure età più simile al paziente con amiloidosi, 3) stesso valore di frazione d’eiezione all’ecocardiogramma di ingresso oppure valore più vicino fra quelli disponibili. L’endpoint primario è stato rappresentato dalla morte per ogni causa a 6 mesi. Come endpoint secondari sono stati scelti la morte per ogni causa a 12 mesi e la riospedalizzazione per scompenso cardiaco a 1 mese.
Risultati: I pazienti con AC (età mediana 77 anni, 73% uomini, filtrato glomerulare mediano 38 mL/min/1,73 m2) avevano una frazione d’eiezione 36% (range interquartile 30-42%) e NT-proBNP 12.169 ng/L (6.337-28.160 ng/L). I pazienti con amiloidosi ATTR (n=26, 59%) erano più anziani e più frequentemente di sesso maschile, molto più spesso in fibrillazione atriale o flutter atriale all’ingresso, con un maggiore grado di pseudoipertrofia ventricolare sinistra e una frazione d’eiezione inferiore. La velocità di infusione iniziale è stata pari a 0.03 mcg/kg/min (range 0.03-0.04). Tale velocità è stata aumentata in 17 casi (40%) fino a una velocità mediana di 0.04 mcg/kg/min (range 0.03-0.05). In due casi è stato necessario interrompere l’infusione di levosimendan per ipotensione sintomatica, in un caso con contestuale peggioramento della funzione renale che in seguito ha richiesto una terapia dialitica, oppure per ipotensione sintomatica. Nelle 24-72 ore successive all’infusione di levosimendan è stata riscontrata una tendenza all’aumento della diuresi giornaliera media rispetto alle 24-72 ore precedenti (p=0,078), mentre non sono state osservate differenze significative normalizzando la diuresi per la dose di furosemide endovena. Dall’ingresso alla dimissione il peso corporeo ha presentato una riduzione modesta ma significativa (p<0,001), mentre l’NT-proBNP non si è ridotto in misura significativa.
La popolazione di controllo ha compreso 44 pazienti ricoverati per scompenso cardiaco e sottoposti a infusione di levosimendan dal 2013 al 2023, senza diagnosi di amiloidosi cardiaca. La velocità mediana di infusione all’inizio della somministrazione è stata pari a 0,03 mcg/kg/min (range 0,03-0,05 mcg/kg/min). La velocità di infusione è stata poi aumentata in 11 casi (25%) fino a una velocità finale mediana di 0,04 mcg/kg/min (range 0,03-0,05 mcg/kg/min). L’infusione è stata interrotta in due casi, in entrambi per ripetuti episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta e, in un paziente, per ipotensione. La durata mediana di infusione è stata pari a 62 ore (range 50-71). Tra i due gruppi (pazienti con AC e controlli) non sono state riscontrate differenze significative nell’incremento della diuresi dopo terapia con levosimendan, in valore assoluto e in percentuale, e neanche nell’incremento della diuresi in rapporto alla dose giornaliera media di furosemide endovena. Dall’ingresso alla dimissione il peso è variato in maniera non significativamente diversa in pazienti e controlli. Soltanto la variazione percentuale di NT-proBNP tra ingresso e dimissione è stata maggiore nei controlli (42% contro 3%).
Tra i pazienti con AC dimessi (n=41) sono stati riscontrati 17 decessi (41%) a 6 mesi e 21 (51%) a 1 anno. Tra i controlli dimessi (n=41), 20 (49%) sono deceduti durante un follow-up mediano di 0,8 anni (range 0,3-1,3), con 6 decessi (15%) a 6 mesi e 8 decessi (20%) a 1 anno. Sono state inoltre riscontrate 4 riospedalizzazioni per scompenso entro 30 giorni (10%). I pazienti con AC hanno presentato una prognosi peggiore rispetto ai controlli sia a 6 mesi che a 1 anno (p=0,003 e p=0,001, rispettivamente), mentre non sono state riscontrate differenze significative in termini di riospedalizzazioni a 30 giorni (p=0,645).
Conclusioni: L’infusione di levosimendan è una possibile opzione terapeutica in pazienti con AC, scompenso acuto e segni di ipoperfusione. Tale infusione risulta infatti solitamente ben tollerata. La risposta diuretica e il decremento ponderale dall’ingresso alla dimissione non differiscono significativamente tra i pazienti con AC e pazienti senza AC, sebbene i secondi presentino una migliore sopravvivenza a 6 mesi e 1 anno. Questi risultati supportano l’utilizzo del levosimendan in pazienti con AC e scompenso acuto qualora la terapia convenzionale non sia sufficiente e il supporto inotropo sia considerato appropriato.