• osteonecrosi
• mascellari

Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere e valutare i risultati del trattamento chirurgico di 30 pazienti affetti da Osteonecrosi dei mascellari da bisfosfonati in stadio III, afferenti presso l’U.O. di Odontostomatologia e chirurgia del cavo orale diretta dal Prof. Mario Gabriele.
La nostra ipotesi di studio è che alcuni fattori, quali la terapia con corticosteoroidi ed il tabagismo, possano influenzare i risultati del trattamento chirurgico. Pertanto le finalità specifiche dello studio sono di descrivere il tasso di miglioramento nella stadiazione clinica, a seguito della terapia chirurgica valutando anche le diverse caratteristiche della popolazione.
L’osteonecrosi dei mascellari (ONJ) è una patologia specifica del tessuto osseo delle ossa mascellari caratterizzata da un lenta progressione e da una mancata tendenza alla guarigione spontanea. La terapia prolungata con bifosfonati, soprattutto per via endovenosa e ad alte dosi, è strettamente correlata allo sviluppo di un quadro di osteonecrosi dei mascellari. I quadri clinici presentano un’estrema variabilità, da piccole lesioni endodontico-parodontali ad estese aree interessanti l’intero corpo mandibolare e/o l’osso mascellare.
I bisfosfonati (BPs) sono equivalenti del pirofosfato organico e si legano selettivamente all'osso inibendo l’attività osteoclastica, con conseguente effetto anti-riassorbitivo. I BPs sono ampiamente utilizzati per il trattamento dei disturbi metabolici sistemici, come l’osteoporosi ed il morbo di Paget e per la prevenzione delle complicanze scheletriche, quali fratture patologiche o compressioni nervose, associate a metastasi ossee, in diverse forme tumorali.
L’osteonecrosi dei mascellari da BPs rientra oggi in una più ampia categoria di osteonecrosi causata da medicamenti anti-riassorbenti e anti-angiogenici rinominata dall’ AAOMS nel settembre 2013 Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ).
I pazienti si possono considerare affetti da MRONJ quando la loro condizione clinica è caratterizzata da tre elementi patognomici:
1. Corrente o precedente trattamento con farmaci anti-riassorbenti e anti- angiogenesi;
2. Presenza di tessuto osseo necrotico esposto o apprezzabile tramite sondaggio attraverso vie intra- o extraorali (fistole) nella regione maxillo-facciale, persistente per più di otto settimane;
3. Assenza di storia di radioterapia o evidente presenza di metastasi nel distretto maxillo-facciale
Dati successivi hanno portato ad una revisione del secondo elemento patognomico, suggerendo come anche la mancanza di tessuto osseo esposto potesse rappresentare una variante clinica insidiosa della MRONJ, che il clinico dovrebbe sempre prendere in considerazione durante il processo diagnostico.
La gestione clinica della MRONJ è tutt’oggi oggetto di dibattito all’interno della comunità medica. Approcci conservativi, quali la somministrazione di farmaci, il trattamento in camera iperbarica ed il trattamento laser a bassa intensità, hanno dimostrato un notevole miglioramento della sintomatologia clinica ed una diminuzione della frequenza di recidiva della patologia. Al contrario, il trattamento chirurgico è stato suggerito per affrontare il tessuto osseo esposto, ma sembra produrre esiti clinici controversi. Infatti, il risultato clinico può essere influenzato da numerose variabili, come lo staging corrente, il timing dell’intervento, la tecnica utilizzata, la necessità di ricostruzione e l’estensione della resezione.
Al fine di valutare l’ipotesi di ricerca, abbiamo realizzato uno studio retrospettivo monocentrico, raccogliendo ed analizzando i dati provenienti dall’U.O. di Odontostomatologia e chirurgia del cavo orale. Data la natura retrospettiva dello studio, non è stata necessaria l’approvazione da parte del comitato etico.
I soggetti inclusi nello studio sono stati identificati nei pazienti che rispettassero quattro criteri di inclusione:
1. Diagnosi di MRONJ in stadio III;
2. Trattamento chirurgico per MRONJ;
3. Disponibilità della cartella clinica e dei dati necessari allo studio;
4. Trattamento chirurgico nel periodo compreso tra Gennaio 2004 a Settembre 2013, con almeno sei mesi di follow-up.
L’outcome chirurgico è stato valutato sulla base di una scala di due gradi:
1. Miglioramento, definito come la transizione ad uno stadio meno grave, secondo la classificazione di Ruggiero (Ruggiero SL et al. 2009), sei mesi dopo l’intervento chirurgico.;
2. Nessun cambiamento, peggioramento.

Dopo la raccolta dei dati è stata eseguita un’analisi descrittiva ed ogni outcome è stato analizzato sulla base di un insieme di variabili predittive: demografiche, sanitarie e perioperatorie.
Per aumentare la rilevanza clinica dei dati è stata eseguita un’analisi statistica inferenziale sui parametri con esito negativo (nessun miglioramento e peggioramento).
Da un punto di vista epidemiologico le lesioni in stadio III sono più frequenti a livello mascellare, dato in disaccordo con il caratteristico rapporto di localizzazione Mandibola/Mascellare di 2:1, riportato da numerosi studi in letteratura.
Questo dato può essere spiegato alla luce delle caratteristiche anatomiche del mascellare, che favoriscono la progressione della patologia, impedendo una diagnosi precoce della stessa.
Tuttavia, l’analisi dei dati non evidenzia alcuna influenza della localizzazione della lesione sull’esito dell’intervento chirurgico.
L’analisi delle variabili pre-operatorie evidenzia come la terapia con corticosteroidi possa influenzare il tasso di guarigione (p = .05). Da un punto di vista epidemiologico, la terapia con farmaci corticosteroidi sembra essere associata con un peggior quadro clinico delle lesioni osteonecrotiche
Il tabagismo rappresenta un’importante variabile che influenza l’esito chirurgico. Infatti, la probabilità che ha un soggetto non fumatore di avere un outcome negativo è di sei volte inferiore rispetto ad un soggetto fumatore.
Analizzando il tasso di guarigione nel nostro campione si evidenzia un tasso di miglioramento pari al 52%. Questo dato apre la strada a due importanti riflessioni.
In primis, la letteratura riporta tassi di guarigione molto più elevati in pazienti affetti da BRONJ in stadio inferiore, sottolineando l’importanza della diagnosi e del trattamento precoce delle lesioni osteonecrotiche.
In secondo luogo nei pazienti affetti da BRONJ in stadio III è opportuno valutare trattamenti alternativi, quali una terapia di mantenimento non chirurgica o un intervento di ricostruzione ossea mediante innesti liberi vascolarizzati.