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• Leucemia mieloide cronica

Background
L'incidenza della leucemia mieloide cronica (CML) è di 1-2 casi ogni 100000 persone ogni anno e l'età media al momento della diagnosi è approssimativamente di 60 anni (Baccarani and Dreyling, 2009). Le cellule leucemiche sono caratterizzate dalla presenza del cromosoma Philadeplhia (Ph) e dalla sintesi della proteina BCR-ABL, responsabile del processo di leucemogenesi.
La malattia decorre con andamento trifasico: inizialmente si ha la fase cronica a cui fa seguito una fase accelerata e poi blastica,che tipicamente insorge dopo 3-4 anni, può essere trattata con trapianto di midollo osseo altrimenti porta ad exitus il paziente.
Recentemente, l'introduzione nella pratica clinica di farmaci ad attività inibitoria della tirosin-chinasi BCR-ABL, come Imatinib, ha determinato un sostanziale miglioramento nella sopravvivenza dei pazienti affetti da CML; tra i maggiori vantaggi di questi inibitori sono l'elevata efficacia, la possibilità di somministrazione orale della dose standard, e la buona tollerabilità.
Il notevole beneficio clinico viene raggiunto quando la concentrazione minima plasmatica (Cmin) dei farmaci inibitori (imatinib e nilotinib) è uguale o maggiore di 900 ng/ml (Picard et al, 2007; Deininger, 2008; Takahashi et al, 2010).
La farmacocinetica di imatinib è influenzata da diversi fattori fisiologici (età, peso, concentrazione plasmatica proteica), patologici (funzionalità epatica e renale) e farmacogenetici (polimorfismi dei trasportatori transmembranari quali ABCB1) (Petain et al, 2008; Yoo et al, 2010). Infatti, in molti pazienti le alterazioni nella cinetica del farmaco sono così rilevanti che dopo somministrazione della dose standard si osservano concentrazioni plasmatiche subterapeutiche. La scarsa aderenza al trattamento può essere considerata un’ulteriore causa di fallimento terapeutico (Marin et al, 2010).
Per questo motivo un monitoraggio terapeutico di imatinib e nilotinib sembra essere la strategia per ottimizzare la dose del farmaco al fine di ottenere il miglior risultato terapeutico nei pazienti affetti da CML.

Obiettivi
L’obiettivo del presente lavoro è stato quello di applicare un protocollo di monitoraggio terapeutico per imatinib, nilotinib e dasatinib nei pazienti affetti da CML, e di valutare l’influenza di varianti polimorfiche di ABCB1 sulla farmacocinetica di imatinib.

Pazienti e metodi
I pazienti arruolati sono stati 74, 43 uomini (età mediaDS, 61,212,9 anni) e 31 donne (59,213,5 anni) affetti da CML e trattati con uno dei farmaci inibitori (imatinib, nilotinib o dasatinib).
I campioni di sangue sono stati ottenuti attraverso un prelievo ematico da una vena periferica, a tempi diversi dalla somministrazione del farmaco; il sangue è stato centrifugato e il rimanente plasma è stato conservato a -20° fino al momento della misurazione della concentrazione di imatinib, nilotinib e dasatinib.
Il plasma è stato preparato in base alle procedure per l'estrazione in fase solida e il sovranatante è stato iniettato nel sistema di cromatografia liquida ad elevate prestazioni (HPLC). L'assorbanza è stata misurata a diverse lunghezze d'onda per ciascun analita (imatinib/metabolita 265 nm, dasatinib 305 nm, nilotinib 235nm) e l’area dei picchi è stata registrata. La concentrazione effettiva dei farmaci nel plasma è stata ricavata mediante confronto con curve di calibrazione standard per ciascun giorno di analisi.
DNA è stato ottenuto dai campioni ematici ottenuti negli stessi pazienti, mediante estrazione con kit commerciali. L’analisi genotipica per il polimorfismo c.3435C>T presente nell’esone 26 del gene ABCB1 è stata condotta mediante l’impiego di primer e sonde specifiche su strumento HT7900 Applied Biosystem. Le analisi statistiche sono state effettuate mediante software GraphPad Prims e Microsoft Excel.
Risultati
La misurazione della concentrazione plasmatica dei farmaci inibitori ha mostrato una consistente variabilità inter-individuale, osservando concentrazioni subterapeutiche in numerosi pazienti. In particolare per imatinib, i valori di concentrazione minima e massima sono stati di 835487 e 2412617 ng/ml, rispettivamente. L’analisi per genotipo del polimorfismo di ABCB1 ha mostrato una frequenza allelica per C e T di 0,78 e 0,22, mentre i genotipi CC, CT e TT avevano una frequenza di 0,31, 0,39 e 0,3, rispettivamente. La successiva analisi non ha mostrato differenze significative nelle concentrazioni plasmatiche di imatinib nei tre genotipi osservati.

Conclusioni
I presenti risultati confermano che la variabilità farmacocinetica di questi farmaci non può essere trascurata nei pazienti affetti da CML, e la somministrazione della dose standard può essere associata ad una concentrazione plasmatica subterapeutica in alcuni pazienti; è probabile che la concentrazione plasmatica possa essere determinata da una mancanza di compliance nel paziente, che è noto essere una probabile causa del fallimento terapeutico. Nella presente popolazione l’influenza del genotipo ABCB1 per il polimorfismo c.3435C>T sulle concentrazioni plasmatiche di imatinib sembra essere trascurabile.

Bibliografia

Baccarani M, Dreyling M; ESMO Guidelines Working Group. Chronic myelogenous leukemia: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009 May;20 Suppl 4:105-7
Deininger MW. Nilotinib. Clin Cancer Res. 2008 Jul 1;14(13):4027-31
Marin D, Bazeos A, Mahon FX, Eliasson L, Milojkovic D, Bua M, Apperley JF, Szydlo R, Desai R, Kozlowski K, Paliompeis C, Latham V, Foroni L, Molimard M, Reid A, Rezvani K, de Lavallade H, Guallar C, Goldman J, Khorashad JS. Adherence is the critical factor for achieving molecular responses in patients with chronic myeloid leukemia who achieve complete cytogenetic responses on imatinib. J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2381-8
Petain A, Kattygnarath D, Azard J, Chatelut E, Delbaldo C, Geoerger B, Barrois M, Séronie-Vivien S, LeCesne A, Vassal G; Innovative Therapies with Children with Cancer European consortium. Population pharmacokinetics and pharmacogenetics of imatinib in children and adults. Clin Cancer Res. 2008 Nov 1;14(21):7102-9
Picard S, Titier K, Etienne G, Teilhet E, Ducint D, Bernard MA, Lassalle R, Marit G, Reiffers J, Begaud B, Moore N, Molimard M, Mahon FX. Trough imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia. Blood. 2007 Apr 15;109(8):3496- 9.
Takahashi N, Wakita H, Miura M, Scott SA, Nishii K, Masuko M, Sakai M, Maeda Y, Ishige K, Kashimura M, Fujikawa K, Fukazawa M, Katayama T, Monma F, Narita M, Urase F, Furukawa T, Miyazaki Y, Katayama N, Sawada K. Correlation between imatinib pharmacokinetics and clinical response in Japanese patients with chronic-phase chronic myeloid leukemia. Clin Pharmacol Ther. 2010 Dec;88(6):809-13.
Yoo C, Ryu MH, Kang BW, Yoon SK, Ryoo BY, Chang HM, Lee JL, Beck MY, Kim TW, Kang YK. Cross- sectional study of imatinib plasma trough levels in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors: impact of gastrointestinal resection on exposure to imatinib. J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1554-9.