• Obesità di terzo grado; outcome materno-fetali

L’obesità rappresenta una sfida moderna per tutte le branche della medicina, compresa quella ostetrico-ginecologica dove si assiste ad una ripercussione negativa sui principali outcome gestazionali.
È noto come all’incremento del BMI pregravidico materno si assista ad un maggior rischio di diabete mellito gestazionale, disturbi ipertensivi della gravidanza, tromboembolismo venoso, distocia del travaglio e taglio cesareo; nonché a complicanze a lungo termine come l’insorgenza di diabete mellito di tipo 2 e di ipertensione cronica con aumento del rischio cardiovascolare. Inoltre, sul versante fetale, l’obesità favorisce un aumento del rischio di aborto spontaneo, morte intrauterina fetale, anomalie congenite, macrosomia e morte neonatale.
In considerazione dell’alto rischio ostetrico correlato alla gravidanza di donne obese, la delibera n. 892/2019 della Regione Toscana ha affermato la necessità di centralizzare le pazienti con obesità di terzo grado (BMI ≥40 kg/m2) presso le Unit di medicina materno-fetale istituite presso i punti nascita di terzo livello; ciò rende attualmente la realtà pisana il riferimento per questa categoria di pazienti nel contesto dell’Azienda Usl Toscana Nord-Ovest.
L’atteso e significativo incremento di questo peculiare sottogruppo di pazienti presso il nostro Centro rappresenta lo spunto per questo studio osservazionale retrospettivo che si pone l’obiettivo di valutare i principali outcome materno-fetali presso un centro di terzo livello e porli a confronto con i dati che emergono dalla letteratura internazionale.
Per lo studio sono state selezionate tutte le pazienti con BMI ≥40 kg/m2 che hanno afferito al nostro centro tra settembre 2021 e settembre 2023 (69 totali, di cui 43 hanno espletato il parto presso la nostra struttura).
Sul gruppo in esame è stato condotto uno studio di popolazione che ha preso in considerazione variabili come età, BMI pregravidico e parità, messe a confronto con le caratteristiche generali osservate a livello regionale, e il tasso di comorbidità quali diabete pregestazionale e ipertensione cronica. È stata poi condotta una valutazione sia degli outcome materni (diabete mellito gestazionale, disturbi ipertensivi della gravidanza, tasso di parto spontaneo e taglio cesareo, lacerazioni di terzo-quarto grado ed emorragia post-partum), sia di quelli fetali (prematurità, macrosomia, large for gestational age, small for gestational age, morte intrauterina fetale/nato morto, ipossia/asfissia neonatale, Apgar al 5’ <7, morte neonatale, trauma al parto e distocia di spalla).
I risultati sono stati posti a confronto con i dati emersi da una recente review sistematica e metanalisi del 2019 che ha stratificato gli outcome gestazionali nelle diverse categorie di BMI in donne provenienti dai principali Paesi occidentali (Europa, Sati Uniti, Canada Sud Africa, Australia). Per quanto concerne l’obesità di terzo grado, il lavoro di riferimento ha analizzato gli outcome materno-fetali di 84.955 donne esprimendo sia il tasso di ricorrenza delle principali complicanze che il rischio relativo rispetto alle donne normopeso.
Dal confronto dei dati emerge un significativo incremento del tasso di diabete pregravidico (10,8% vs 4,14%, p-value 0,026) e diabete mellito gestazionale (48,8% vs 17,1%, p-value <0,001) nella popolazione in esame, da imputare verosimilmente alla politica di screening offerto a tutte le gestanti da parte della Regione Toscana; in linea con quanto riportato in letteratura appare invece il tasso di ipertensione cronica e disturbi ipertensivi della gravidanza.
Nonostante l’alto rischio ostetrico, l’elevato tasso di induzioni e l’alterata dinamica del travaglio che caratterizza le pazienti con BMI ≥40 kg/m2, i dati disponibili mostrano come il tasso di tagli cesarei nella popolazione in esame risulti significativamente inferiore rispetto a quella di riferimento (36,6% vs 51,53%, p-value 0,013), soprattutto in relazione al tasso di interventi in regime di elezione (11,6% vs 29,81%, p-value 0,009). Nella popolazione in esame non è stata registrata nessuna lacerazione di III-IV grado e il tasso di emorragie post-partum è apparso in linea con la popolazione di riferimento.
Per quanto riguarda i principali outcome fetali, il tasso di macrosomia è risultato significativamente inferiore rispetto a quanto riportato in letteratura (2,4% vs 16,86%, p-value 0,040), mentre appare in linea quello di LGA, SGA e prematurità. Infine, nella popolazione in esame non è stato registrato nessun caso di morte intrauterina fetale/nato morto, ipossia/asfissia neonatale, Apgar al 5’ <7, morte neonatale, trauma al parto e distocia di spalla.
La presa in carico della paziente gravida con obesità grave rappresenta attualmente una sfida che richiede un grande impegno di risorse e una gestione multidisciplinare a cui attualmente il nostro Centro ha saputo rispondere positivamente. Il ricorso ad una periodica autovalutazione rappresenta uno strumento utile ad esaminare questo complesso apparato gestionale e la qualità del servizio offerto, oltre a costituire un punto di partenza per nuovi percorsi assistenziali da personalizzare su questa categoria di pazienti ad alto rischio.