• miofibrosarcoma
• sarcoma miofibroblastico
• microscopia elettronica
• istopatologia
• immunoistochimica
• biologia molecolare
• gene USP6
• miofibroblasto

Introduzione:
I sarcomi miofibroblastici sono entità non ben caratterizzate, la cui diagnosi verte esclusivamente su criteri morfologici, dal momento che non state identificate ad oggi anomalie genetiche specifiche. Essi comprendono neoplasie a diverso grado di differenziazione, associate a caratteristiche cliniche nettamente distinte. Il sarcoma miofibroblastico di basso grado è un tumore raramente metastatizzante, che mostra una predilezione per i tessuti molli profondi delle estremità. Gli elementi istologici essenziali al suo riconoscimento sono rappresentati dalla presenza di una crescita infiltrativa di fasci di cellule fusate a fenotipo miofibroblastico, con atipia nucleare almeno focale. Il sarcoma miofibroblastico di alto grado è un sarcoma pleomorfo con una differenziazione miofibroblastica documentabile sul piano istologico, immunoistochimico o ultrastrutturale. Entrambi i sottotipi mostrano positività immunoistochimica per actina e/o desmina. Il nostro studio si propone di effettuare un’indagine molecolare di una casistica di miofibrosarcomi dei tessuti molli e di integrare i dati ottenuti con una revisione istologica, immunoistochimica ed in parte ultrastrutturale, al fine di individuare eventuali correlazioni tra caratteristiche genetiche e morfologiche. A tale scopo, abbiamo raccolto una serie comprensiva di sarcomi miofibroblastici a diverso grado di malignità, includendo sarcomi miofibroblastici di basso ed alto grado. In questo modo, l’indagine si prefigge in primo luogo di caratterizzare sotto i diversi profili le due rispettive categorie di sarcoma miofibroblastico, e in seconda istanza di individuare eventuali aspetti genetici differenziali che possano in parte spiegare la distinzione intercorrente tra le due entità sul piano clinico-patologico e prognostico.

Metodi:
Lo studio è stato condotto retrospettivamente mediante la selezione di una casistica composta da 12 sarcomi miofibroblastici di basso grado e 8 miofibrosarcomi di alto grado diagnosticati dal 2007 al 2023. Ciascun caso è stato attentamente rivalutato alla luce delle caratteristiche istologiche, immunoistochimiche ed per alcune lesioni ultrastrutturali. All’indagine immunoistochimica sono stati testati i marcatori actina-muscolo liscio (AML), desmina, β-catenina, S100, SOX10, ALK, caldesmone, MUC4, miogenina e pan-citocheratina (panCK). Le indagini molecolari sono state effettuate mediante analisi di ibridazione in situ fluorescente (FISH) su tutti i casi di miofibrosarcoma indipendentemente dal grado di malignità. Il sequenziamento RNA mediante metodiche di next generation sequencing (NGS) è stato eseguito nei casi di sarcoma miofibroblastico di basso grado. I risultati genetici sono stati infine confrontati con le caratteristiche morfologiche ed immunoistochimiche precedentemente valutate.

Risultati:
I casi di sarcoma miofibroblastico di basso grado comprendevano 12 pazienti, di cui 5 femmine e 7 maschi con intervallo di età tra 12 e 87 anni. Le sedi di insorgenza erano rappresentate da estremità, tronco e distretto testa-collo. La serie di casi di pazienti con miofibrosarcoma pleomorfo era costituita da 4 femmine e 4 maschi di età compresa tra 41 e 87, con localizzazione a livello degli arti in 7 casi e del tronco in un caso. Tutti i pazienti sono stati trattati con escissione chirurgica ampia. Al follow-up, in nessun caso di miofibrosarcoma di basso grado è stata riscontrata recidiva di malattia. Tra i casi di miofibrosarcoma pleomorfo, un paziente ha mostrato recidiva locale ed un altro ha presentato recidiva locale e metastasi a distanza. A livello morfologico, in tutti i casi a basso grado di malignità, sono state osservate le caratteristiche istologiche essenziali del sarcoma miofibroblastico, rappresentate da fasci di cellule fusate a crescita infiltrativa, citoplasma tenuemente eosinofilo, nucleo affusolato con piccolo nucleolo ed occasionali atipie nucleari di grado moderato. In alcuni casi è stata osservata la presenza di caratteristiche insolite, con architettura multinodulare/plessiforme, prominente pattern vascolare, aggregati linfoidi periferici, cellule giganti osteoclasto-simili, cellule simil-gangliari e figure mitotiche atipiche. I miofibrosarcomi di alto grado hanno mostrato un’organizzazione in pattern solidi e fascicolati, spesso con architettura storiforme, associata alla presenza di variabili quantità di necrosi e marcato pleomorfismo cellulare, a tratti oscurante il fenotipo miofibroblastico. Le indagini immunoistochimiche hanno prodotto risultati simili, con positività per AML con pattern di colorazione tram-track in tutti i casi e diffusa positività per desmina in un caso. I marcatori β-catenina, S100, SOX10, ALK, caldesmone, MUC4, miogenina e panCK sono risultati negativi in tutti i casi. Gli studi ultrastrutturali sono stati condotti su 6 casi di miofibrosarcomi pleomorfi e hanno messo in luce elementi indicativi di differenziazione miofibroblastica, tra cui la presenza del fibronesso e di filamenti di actina subplasmalemmale, associati ad abbondante reticolo endoplasmatico rugoso contenente materiale flocculento elettrondenso. E’ stata successivamente effettuata una caratterizzazione molecolare con NGS, la quale ha individuato la traslocazione del gene USP6 in due casi, con geni partner di fusione rispettivamente rappresentati da RRBP1 e THBS2. Infine, è stata condotta l’indagine FISH sulla casistica globale di miofibrosarcomi, che ha confermato il riarrangiamento nei due casi sopracitati e ne ha riscontrato per la prima volta la presenza in un ulteriore caso di miofibrosarcoma di basso grado. Dall’integrazione con i dati morfologici è emerso che i casi con riarrangiamento di USP6 risultavano associati a caratteristiche istologiche distintive, unitamente alla presenza degli aspetti più classici della morfologia miofibroblastica.

Conclusioni:
Sebbene considerati di difficile riconoscimento, i sarcomi miofibroblastici rappresentano un’entità neoplastica degna di una precisa definizione nosologica, sulla base della presenza di specifiche caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali. Le basi patogenetiche di questa rara neoplasia rimangono tuttora oscure, dato che non sono mai state individuate anomalie genetiche ricorrenti che possano contribuire ad una migliore caratterizzazione molecolare. Le analisi genetiche del nostro studio hanno evidenziato la presenza del riarrangiamento di USP6 in tre casi di miofibrosarcomi di basso grado con caratteristiche istologiche peculiari. Questi risultati suggeriscono possibilmente l’esistenza di un subset di sarcomi miofibroblastici caratterizzati da specifiche alterazioni genetiche e da aspetti istologici distintivi. Da ciò potrebbe discendere l’eventuale proposito di estendere tali studi molecolari ad una casistica di miofibrosarcomi più ampia e di integrare i dati istologici e molecolari con quelli clinici, allo scopo di individuare possibili correlazioni con la prognosi, eventualmente utili ai fini del trattamento.