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Tesi etd-10172019-201313


Thesis type
Tesi di specializzazione (4 anni)
Author
PUNTONI, ALESSANDRO
URN
etd-10172019-201313
Title
L'ecografia toracica come strumento di pratica clinica nel paziente in emodialisi.
Struttura
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Corso di studi
NEFROLOGIA
Supervisors
relatore Prof. Cupisti, Adamasco
correlatore Dott. Giannese, Domenico
Parole chiave
  • peso secco
  • B-lines
  • ecografia toracica
  • emodialisi
Data inizio appello
06/11/2019;
Consultabilità
Secretata d'ufficio
Data di rilascio
06/11/2089
Riassunto analitico
La stima della volemia e del peso secco dei pazienti in emodialisi rappresenta a tutt’oggi una sfida per il nefrologo, dal momento che sia l'ipoidratazione che l’iperidratazione hanno effetti sfavorevoli sulle complicanze intradialitiche e su quelle cardiovascolari sia nel breve che nel lungo termine. L’iperidratazione anche subclinica si associa ad ipertensione arteriosa, incremento della rigidità vascolare, ipertrofia ventricolare sinistra con aumento del rischio di mortalità cardiovascolare. Nonostante la comprensibile necessità di una precisa ed obiettiva definizione della normoidratazione per il singolo paziente in dialisi, questa viene a tutt’oggi determinata essenzialmente da criteri clinici. Per una maggiore sensibilità, si possono aggiungere altri strumenti come il dosaggio dei peptidi natriuretici, la bioimpedenziometria (BIA) e più recentemente l'ecografia polmonare (Lung ultra-sound o LUS). Tutti questi possono essere utilizzati nella pratica clinica data la loro riproducibilità, facilità di esecuzione, basso costo e ripetibilità nel tempo. Negli ultimi anni l'ecografia polmonare, in particolare, ha assunto un ruolo sempre più importante non soltanto all' interno delle unità di cardiologia e di terapia intensiva, ma anche in ambito nefrologico ed in particolar modo in dialisi. La presenza di congestione del piccolo circolo, rilevata mediante ecografia polmonare è, infatti, molto comune nei pazienti in trattamento dialitico, sia in pre che in post dialisi ed è associata ad outocmes cardiovascolari sfavorevoli e ad elevata mortalità. Lo scopo di questo studio di coorte è stato quello di valutare il significato dell' impiego dell’ecografia polmonare nel paziente normoidratato in trattamento dialitico cronico trisettimanale. In particolare, sono stati studiati i pazienti normoidratati ed al loro peso secco ideale secondo criteri clinici e bioimpedenziometrici tramite l’ecografia polmonare, al fine di valutarne l’importanza prognostica in termini di eventi cardiovascolari ed ospedalizzazioni. I pazienti (n=24) sono stati sottoposti a valutazione BIA, LUS e dosaggio di BNP a cadenza mensile per 6 mesi con al termine della seconda dialisi settimanale.
I risultati hanno mostrato al baseline la presenza di congestione polmonare subclinica in una percentuale elevata di pazienti: circa il 67% dei soggetti mostrava, infatti, un B-lines-Score (BLS) >15 al termine del trattamento dialitico. Dall’analisi del dato di outcome è emerso come il BLS, ed in particolare la presenza di un numero di B-lines>15, sia in grado di identificare i pazienti con congestione polmonare che possano beneficiare di una rivalutazione del peso secco. Questa osservazione è valida solo se si considera la presenza di congestione polmonare come reperto ripetuto nel tempo e non come osservazione sporadica: mentre al tempo 0 il BLS non risulta predittivo né per eventi cardiovascolari né per ricoveri, se consideriamo la positività all’ecografia espressa come persistenza di congestione in almeno il 50% delle misurazioni, emerge come il BLS sia predittivo di un numero maggiore di eventi cardiovascolari e ospedalizzazioni. L’ importanza di tale considerazione è ulteriormente rafforzata dall’osservazione che la presenza di un numero di B-lines ≥ 30 in almeno una rilevazione nel corso del follow-up, ed espressione di un grado di congestione polmonare severa, non influenza il dato di outcome per gli end-point valutati. Ciò sta ad indicare che, non tanto l’entità quanto piuttosto la persistenza di uno stato di congestione polmonare costituisca il principale determinante di rischio in questi pazienti.
Pertanto l’ecografia polmonare nei pazienti in dialisi, costituisce uno strumento diagnostico e di monitoraggio indispensabile nella pratica clinica routinaria, in grado di fornire al nefrologo nuove prospettive terapeutiche “operative”.
Nel lavoro è stata anche valutata la relazione tra la concentrazione plasmatica di BNP e il BLS che è risultata positiva. Alla luce di questo è stato identificato, attraverso analisi ROC, un cut-off di BNP di 165 pg/ml per discriminare i pazienti con e senza congestione polmonare. Tale valore si è dimostrato predittivo per gli outcomes considerati, solo se ripetuto in almeno il 50% delle osservazioni. Questa evidenza, sebbene debba essere interpretata sulla base della casistica numericamente ridotta e con i limiti del disegno dello studio, suggerisce, in analogia a quanto evidenziato per il B-lines-Score che, l’esposizione cronica alla congestione polmonare e non quella episodica o sporadica, abbia un potere predittivo in termini di rischio cardiovascolare e di ospedalizzazione.
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