• finestra estesa
• ictus ischemico
• terapia endovascolare
• trombectomia meccanica intrarteriosa

Background
L’ictus è una sindrome clinica complessa caratterizzata dalla rapida comparsa di segni e sintomi riferibili ad un deficit focale o globale delle funzioni cerebrali, dalla durata superiore alle 24 ore, senza alcuna causa apparente, se non quella vascolare. A livello mondiale, lo stroke rappresenta la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità permanente negli anziani, con un impatto deleterio sulla qualità della vita e sulla spesa sanitaria.
L’ictus ischemico acuto si verifica a seguito dell’occlusione, più frequentemente su base aterotrombotica o cardioembolica, delle arterie del circolo cerebrale, con una conseguente riduzione del flusso ematico (CBF) nelle aree di tessuto da esse irrorate. Quando il flusso scende sotto i 10 ml/100g/min ha inizio il processo di morte cellulare con formazione del core infartuale.
Tra la zona infartuata e il tessuto cerebrale con flusso ematico normale (50ml/100g/min) c’è una area ipoperfusa di variabile estensione, nella quale si possono distinguere due zone: una zona di oligoemia benigna che raramente va incontro ad infarto, e una zona definita “penombra ischemica”, la quale tende invece a progredire verso l’infarto, se la perfusione non viene ristabilita rapidamente.
L’obiettivo principale nel trattamento dell’ictus ischemico è garantire la ricanalizzazione dell’arteria occlusa, al fine di ottenere la riperfusione del tessuto cerebrale nel minor tempo possibile (“Time is brain”). I due trattamenti cardine nella gestione dell’ictus ischemico sono la trombolisi sistemica endovenosa e la trombectomia meccanica intrarteriosa.
Trial importanti (NINDS e ECASS-3) hanno dimostrato che la trombolisi sistemica con attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rTPA) è una terapia efficace e sicura; tuttavia ha delle limitazioni, come una ristretta finestra terapeutica, una minor efficacia sulle occlusioni delle grosse arterie del circolo cerebrale intracranico ed è controindicata in pazienti con alto rischio emorragico.
Nel 2015 cinque importanti trial clinici (SWIFT-PRIME, MR CLEAN, REVASCAT, EXTEND IA ed ESCAPE) hanno provato l’efficacia della terapia endovascolare in pazienti con ictus ischemico acuto dovuto all’ occlusione di un grosso vaso cerebrale, entro le 6h dall’insorgenza della sintomatologia.
Da studi più recenti (DAWN e DEFUSE 3) è emerso che anche coloro che presentano un esordio della sintomatologia da più di 6h possono trarre ampio beneficio dal trattamento endovascolare, consentendo per quest’ultimo un’estensione della finestra terapeutica.
Scopo della tesi
Valutazione retrospettiva dell’outcome clinico dei pazienti con ictus ischemico trattati con trombectomia meccanica in un singolo centro, successivamente all’estensione della finestra terapeutica del 1° luglio 2022.

Materiali e metodi
Tra il 1° luglio del 2022 e il 3 luglio del 2023, nell’UO di neuroradiologia dell’AOUP (centro HUB per lo stroke dell’area nord-ovest della Toscana), sono stati selezionati 150 pazienti con ictus ischemico per il trattamento mediante trombectomia meccanica.
I criteri di inclusione dei pazienti trattati nel periodo indicato comprendevano che l’ictus fosse in territorio di circolo carotideo e la completezza dei dati clinici e neuroradiologici, per cui 25 dei 150 pazienti trattai sono stati esclusi, portando il campione esaminato a un totale di 125 pazienti.
Le variabili cliniche esaminate sono state: genere, NIHSS all’esordio, mRS all’esordio, fattori di rischio e comorbilità (ipertensione, diabete, fibrillazione atriale, fumo, pregresso TIA/ictus, pregresso IMA, neoplasia, valvulopatia, scompenso cardiaco). Le variabili radiologiche esaminate sono state il lato della lesione, la sede della lesione e volume del core ichemico. Le variabili procedurali sono state lo score TICI, il tempo onset-to-ricanalization e il tempo groin-to-recanalization e l’rTPA. L’outcome dei pazienti è stato valutato con scala mRS a 90 gg che ha distinto pazienti con outcome favorevole (mRS 0-2) e oucome sfavorevole (mRS 3-6). Le variabili cliniche, radiologiche e procedurali sono state comparate tra i due gruppi mediante analisi statistica univariata, mentre i predittori indipendenti di outcome sono stati valutati con analisi statistica multivariata.
L’outcome clinico a 90 giorni è stato valutato anche in due sottogruppi di pazienti, in particolare la sottopopolazione dei pazienti con esordio di ictus in finestra estesa oltre le 6h dall’inizio della sintomatologia (24 pazienti) e la sottopopolazione con età superiore a 85 anni (28 pazienti).

Risultati
L’outcome favorevole a 90 giorni dall’intevento (mRS90d 0-2) è stato raggiunto in 62 pazienti (49,6%), mentre l’outcome sfavorevole (mRS90d 3-6) è stato riscontrato in 63 pazienti (50,4%). La mortalità a 90 giorni (mRS90d=6) è risultata del 15,2% (n=19 pazienti). I pazienti con buon outcome avevano un quadro clinico di esordio significativamente migliore (media NIHSS in pazienti con mRS 0-2: 10,38, media NISS in pazienti con mRS 3-6: 16,87, p: <0.00001), un’età significativamente inferiore (età media nei pazienti con mRS 0-2: 73,56, età media in pazienti con mRS 3-6: 78,63, p: 0,0057) e un core ischemico significativamente più piccolo (media core in pazienti con mRS 0-2: 5,8ml, media core in pazienti con mRS 3-6: 19,26, p: 0,0328).
Sono risultati predittori indipendenti di buon oucome il migliore NIHSS all’esordio (p: <0,001, OR: 0,52), l’assenza di fibrillazione atriale (mRS 0-2: 18 pazienti, mRS 3-6: 29 pazienti, p:0,019, OR: 0,17) e di scompenso cardiaco (mRS 0-2: 5 pazienti, mRS 3-6: 16 pazienti, p: 0,013, OR: 0,04) e l’anamnesi negativa per pregresso ictus (mRS 0-2: 5, mRS 3-6: 6, p: 0,0,35, OR:0,04).
Nel sotto gruppo di soggetti trattati con finestra estesa l’outcome favorevole a 90 giorni (mRS90d 0-2) è stato riscontrato in 10 pazienti (41,66%), mentre l’outcome sfavorevole in 14 pazienti (58,33%) . La mortalità a 90 giorni è stata del 16,66% (n=4). L’outcome dei pazienti trattati in finestra estesa non è risultato significativamente differente dalla popolazione trattata entro le 6 ore (media mRS90d finestra >6h: 3.12, media mRS90d finestra  6h:2,74, p: 0,496).
Dall’analisi statistica univariata condotta in tale sottogruppo, è emerso che i pazienti con outcome favorevole avevano un quadro clinico di esordio significativamente migliore (NIHSS basso) rispetto a quello calcolato nei pazienti con outcome sfavorevole (media NIHSS mRS 0-2: 10,6, media NIHSS mRS 3-6: 17,6, p: 0,0065).
Nella sottopopolazione dei pazienti utltraottantacinquenni l’outcome favorevole a 90 giorni (mRS90d 0-2) è stato riscontrato in 8 pazienti (28,57%), mentre l’outcome sfavorevole in 20 pazienti (71,42%). La mortalità a 90 giorni è stata del 21,42% (n=6), L’outcome a 90 giorni nei pazienti con più di 85 anni è risultato significativamente peggiore che nei pazienti infraottantacinquenni (media mRS90d  85: 2,5, media mRS90d> 85: 3,6, p: 0,0174).
Nei pazienti ultraottacinquenni con outcome favorevole il punteggio NIHSS all’esordio è significativamente migliore che nei pazienti con outcome sfavorevole (media NIHSS mRS 0-2: 10, media NIHSS mRS 3-6: 16,7, p: <0,001), in particolare nessuno dei pazienti con NIHSS superiore a 15 (riscontrato in 14 pazienti) ha ottenuto un buon outcome.

Conclusione
La trombectomia meccanica è una terapia efficace riconosciuta per la riperfusione di pazienti con ictus ischemico, che consente una sopravvivenza con indipendenza funzionale nel 49,6% dei pazienti. Predicono un buon outcome clinico avere un quadro clinico non compromesso (basso NIHSS) all’esordio di malattia e non avere una comrbilità cardiologica.
Relativamente ai pazienti trattati con finestra oltre le 6 ore dall’esordio della sintomatologia, possiamo affermare che l’outcome funzionale a tre mesi dall’evento ischemico è comparabile a quello ottenuto nei pazienti trattati entro le 6 ore; ciò si deve al fatto che per il trattamento di trombectomia meccanica, una volta superata la finestra delle 6 ore dall’esordio dei sintomi, vengono selezionati solo i pazienti che presentino un core ischemico di piccole dimensioni e quindi coloro nei quali si sono formati dei circoli collaterali cerebrali tali da vicariare il flusso ematico in maniera efficace alla zona ipoperfusa, rallentando notevolmente l’estensione del core infartuale. Pertanto tali pazienti anche a distanza molte ore, continuano ad avere un ampio mismatch tra il core infartuale e l’area ipoperfusa e questo spiega la maggior probabilità di successo del trattamento di trombectomia meccanica.
Abbiamo infine rilevato che i pazienti con età maggiore di 85 anni hanno una outcome peggiore rispetto a quello riscontrato nei pazienti con età inferiore, risultato in gran parte giustificato dalla maggior fragilità che fisiologicamente correla con l’età avanzata, insieme ad una maggior incidenza di comorbilità.