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Thesis etd-10152020-190144


Thesis type
Tesi di specializzazione (4 anni)
Author
RICCIONI, TOMMASO
URN
etd-10152020-190144
Thesis title
Ipotiroidismo ed insufficienza cardiaca nel paziente anziano. Studio prospettico su un'ampia coorte di pazienti ricoverati per patologia acuta
Department
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Course of study
GERIATRIA
Supervisors
relatore Prof. Monzani, Fabio
Keywords
  • ipotiroidismo
  • insufficienza cardiaca
  • grande anziano
Graduation session start date
05/11/2020
Availability
Withheld
Release date
05/11/2090
Summary
L’incremento dell’aspettativa di vita degli ultimi decenni ha comportato un progressivo aumento dell’incidenza di patologie croniche, tra cui le tireopatie. La disfunzione tiroidea ha una prevalenza nella popolazione ultrasessantacinquenne del 5-15%, con una netta predominanza di forme subcliniche. Nell’anziano risulta complessa la formulazione di diagnosi di disfunzione tiroidea subclinica sia per il quadro clinico, spesso paucisintomatico o mascherato da comorbidità, sia perché l’applicazione dei range di normalità di TSH riferiti alla popolazione generale può essere fuorviante. A questo proposito vari studi mostrano come esista un fisiologico aumento dei valori medi di TSH nella popolazione anziana dal significato ancora dibattuto che in parte potrebbe giustificare l’aumento della prevalenza di ipotiroidismo che si riscontra con l’invecchiamento. Anche la prevalenza di scompenso cardiaco tende ad aumentare con l’età per accumulo di fattori di rischio cardiovascolari. Gli ormoni tiroidei, lungo tutto il corso della vita dell’individuo, svolgono importanti azioni sull’apparato cardiovascolare. Nell’anziano l’impatto della disfunzione tiroidea sull’eziopatogenesi di scompenso cardiaco si fa rilevante. Vari studi hanno mostrato come l’ipotiroidismo, anche subclinico, possa essere responsabile di bradicardia, riduzione della contrattilità, ridotto riempimento ventricolare (diminuito precarico), aumentato tempo di rilasciamento isovolumetrico ed elevate resistenze vascolari periferiche (incrementato post-carico), favorendo il quadro di disfunzione diastolica. Gli studi più recenti in merito sembrano confermare come l’ipotiroidismo subclinico sia, oltre che un fattore prognostico negativo nei pazienti già scompensati, anche un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di scompenso cardiaco nei soggetti con età  a 65 anni, in particolare per valori di TSH10mU/L. Ad ogni modo resta limitata la conoscenza dell’influenza dell’ipotiroidismo subclinico e del suo eventuale trattamento sulla funzione cardiaca, soprattutto nel paziente grande anziano.


Scopo dello studio
Lo scopo di questo studio prospettico è quello di indagare la prevalenza della disfunzione tiroidea nella coorte di pazienti reclutati valutandone le caratteristiche di base. Si vuole indagare la relazione tra ipotiroidismo ed insufficienza cardiaca nel paziente grande anziano ricoverato per patologia acuta e se tale condizione possa rappresentare un fattore di rischio indipendente per mortalità e per l’insorgenza di eventi acuti di scompenso cardiaco. L’ultimo endpoint è quello di indagare la correlazione tra livelli circolanti di BNP e Troponina HS, mortalità ed eventi di scompenso cardiaco acuto.

Materiali e metodi

In questo studio prospettico monocentrico sono stati reclutati consecutivamente 3643 pazienti tra il 01 Gennaio 2016 e il 01 Luglio 2018 afferenti alla U.O. di Geriatria per patologia acuta, provenienti dal Pronto Soccorso. I pazienti sono stati sottoposti a valutazione anamnestica, clinica e strumentale (radiografia del torace, elettrocardiogramma, ecoscopia cardiaca). Ai pazienti è stata effettuata una valutazione multidimensionale geriatrica comprensiva di analisi del grado di disabilità, tramite la scala delle attività di base della vita quotidiana (ADL) e delle attività strumentali della vita quotidiana (IADL), del carico di comorbidità, tramite l’indice cumulativo di comorbidità (CIRS), dello stato cognitivo, per mezzo dello Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) e dello stato nutrizionale per mezzo del Mini Nutritional Assessment (MNA). Sono stati inoltre richiesti i dosaggi ematici di TSH, fT3, fT4, del peptide natriuretico cerebrale (BNP), in coloro che presentavano storia o sospetto clinico o strumentale di scompenso cardiaco e della troponina-HS, in coloro che presentavano storia o sospetto clinico di cardiopatia ischemica. Per ogni paziente è stata poi definita la funzione tiroidea in funzione dei livelli di TSH e quella cardiaca sulla base dei dati anamnestici, clinici e strumentali ottenuti. Di un sottogruppo di pazienti si è andati a valutare la mortalità a due anni e i nuovi eventi di scompenso cardiaco acuto.

Risultati

Sono stati arruolati 3643 pazienti geriatrici (età media 84,3 ± 7,1 anni, 57,1% F) ricoverati per patologia acuta: il 77,1 % (n=2807) era in condizioni di eutiroidismo; l'11,2 % (n=409) di ipertiroidismo e l’11,7% (n=427) di ipotiroidismo. Più in dettaglio, degli ipotiroidei, il 21,5% (n=92) aveva TSH10mU/L e il 77,5% (n=335) tra 4 e 10mU/l. La prevalenza dei pazienti con sindrome del malato eutiroideo (fT3<2,7ng/L e TSH nella norma) è risultata del 38,5% (n=1403) sul totale dei pazienti. Si è evidenziata una maggior prevalenza di pazienti frail in tutte le categorie di funzionalità tiroidea con particolare evidenza nei pazienti ipotiroidei subclinici rispetto agli altri.
Dei 2715 pazienti a cui è stato eseguito il dosaggio del BNP, il valore medio trovato è stato di 522,9 ± 743,4 pg/ml. I pazienti ipotiroidei subclinici e conclamati presentavano livelli sierici medi di BNP più elevati rispetto ai pazienti eutiroidei ed ipertiroidei (643 ± 900 pg/ml, 645 ± 671 pg/ml, 503 ± 714 pg/ml e 523 ± 796 pg/ml rispettivamente, p = 0.016). 1173 pazienti (38,4%) presentavano anamnesi nota per scompenso cardiaco; valutando la prevalenza dei soggetti iper, normo ed ipotiroidei sia in presenza che in assenza di IC è emerso come la prevalenza di ipotiroidismo fosse maggiore nei pazienti con insufficienza cardiaca rispetto a coloro che non ne erano affetti (14,1% vs 11,4%) seppur tale differenza non risulti statisticamente significativa (p=0.117). Analizzando poi la distribuzione delle frazioni di eiezione tra i pazienti affetti da insufficienza cronica è emersa una maggior prevalenza di FE preservata tra gli ipotiroidei rispetto agli ipertiroidei, seppur non statisticamente significativa (p=0,149). Valori di BNP > 1000 pg/ml al momento del ricovero sono risultati altamente predittivi per un nuovo evento di scompenso cardiaco acuto (il 44,8% di tali pazienti avrà almeno un nuovo evento di scompenso cardiaco acuto che richiederà ospedalizzazione nei successivi due anni).
Dei pazienti a cui è stato eseguito il dosaggio della troponina-HS, il valore medio trovato è stato di 96 ± 224 ng/L. I pazienti ipotiroidei conclamati presentavano livelli sierici medi di troponina-HS più elevati rispetto ai pazienti ipotiroidei subclinici, eutiroidei ed ipertiroidei (203 ± 320 ng/L, 125 ± 187 ng/L, 91 ± 241 ng/L e 81 ± 100 ng/L rispettivamente, p = 0.343). Valori di troponina-Hs > 68 ng/L al momento del ricovero sono risultati altamente predittivi per mortalità (il 78,1% di tali pazienti è deceduto entro due anni). Al modello di regressione multivariata l’ipotiroidismo subclinico è risultato essere correlato in maniera statisticamente significativa con la mortalità e con la recidiva di scompenso cardiaco dopo correzione per età, sesso e CIRS (rispettivamente OR 1.44; p=0,011 e OR 1.63; p= 0,025).

Discussione e conclusioni
Dal nostro studio è emersa una prevalenza di ipotiroidismo dell’11,7%, tale dato risulta in accordo con i risultati dei vari studi che documentano un’aumentata prevalenza di ipotiroidismo nell’anziano rispetto al giovane adulto e che può in parte essere spiegata da un fisiologico aumento dei livelli medi di TSH dimostrato nella popolazione anziana. Nel nostro studio i pazienti con ipertiroidismo presentavano un’età media più bassa e sono risultati meno disabili e con una migliore performance cognitiva rispetto ai pazienti ipotiroidei che sono risultati in prevalenza frail. Ciò è in accordo con studi precedenti che hanno mostrato come valori di TSH normali o ridotti associati a concentrazioni di fT3 ridotte negli anziani sani siano associati a migliori performance fisiche e a una più elevata percentuale di massa magra corporea. BNP e TSH sono risultati positivamente correlati alla regressione lineare, quindi, livelli più alti di TSH erano associati a livelli più alti di BNP e i pazienti ipotiroidei conclamati riportavano il valore medio più elevato di BNP. Questo risultato appare in contrasto con studi precedenti che mostravano livelli più elevati di NT-proBNP in pazienti con ipertiroidismo (subclinico o conclamato) e livelli normali o ridotti nei pazienti ipotiroidei rispetto ai controlli. È interessante notare inoltre come i pazienti ipotiroidei presentino una percentuale più alta di HFpEF rispetto a quelli ipertiroidei e una percentuale inferiore di HFrEF.
Nel nostro studio, sia l'ipotiroidismo subclinico che quello conclamato si sono dimostrati predittori indipendenti di recidiva di scompenso cardiaco acuto in pazienti ospedalizzati ultraottantenni. Nessuno studio precedente aveva tentato di valutare questa relazione in una coorte di pazienti grandi anziani ricoverati per patologia acuta. Una possibile spiegazione di questi risultati, come menzionato in un recente articolo, potrebbe essere che, in pazienti molto anziani, l’ipotiroidismo subclinico possa peggiorare le alterazioni cardiache legate all'età, con conseguente aumento del rischio di progressione ed eventi di scompenso cardiaco. Alla luce di questi risultati saranno necessari ulteriori studi che includano individui di età più elevate per valutare il ruolo della supplementazione degli ormoni tiroidei sull’outcome cardiovascolare.
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