• sistema nervoso autonomo
• simpatico
• parasimpatico
• ecg fetale
• prematurità

Una delle sfide più complesse dell'ostetricia è rappresentata dal parto pretermine. Il nato pretermine è estremamente problematico per mortalità e morbidità, che sono più alte rispetto ai nati a termine: questo aumento è proporzionale all'età gestazionale del neonato, dall'extremely early al late preterm. Se nei casi di tarda prematurità gli outcomes sono pressochè sovrapponibili a quelli del nato a termine, nel caso dell'early e dell’extremely preterm invece peggiorano in maniera importante, specie la morbidità (considerando che l'introduzione della profilassi anti-RDS e della terapia con surfactant hanno ridotto la mortalità di questi neonati).
La storia naturale del nato pretermine è passata da condizione ad elevata mortalità a situazione ad alta morbidità a breve e lungo termine, specie prima delle 32 settimane di età gestazionale. I neonati sotto questa soglia hanno una maggior incidenza di cerebral palsy e morbidità neurologica lieve e/o severa, malattie a membrane ialine, complicanze gastroenterologiche e respiratorie. La presenza di problematiche nel periodo perinatale può essere correlata alla maggior incidenza di patologie cardiovascolari, diabetologiche, renali e metaboliche, nonché dal punto di vista neurocognitivo e comportamentale.
Una possibile chiave di lettura di queste potenziali complicanze è nello studio dell'attività del sistema nervoso fetale, in particolare dell’autonomo (SNA), responsabile di tutte quelle azioni fuori controllo dal controllo cosciente.
Il SNA si compone del simpatico (reazioni a stimolo di pericolo imminente, “lotta e fuggi”) e del parasimpatico (agisce a riposo). I due sistemi innervano l'intero organismo e si contrappongono nelle loro azioni, bilanciando i loro effetti a seconda della situazione. Tra i vari organi innervati c’è il cuore, interessato con una serie di effetti: inotropo, dromotropo, batmotropo, cronotropo (simpatico e parasimpatico) e lusitropo (esclusivo del simpatico).
Lo sviluppo delle due branche non è simultaneo, infatti il simpatico si sviluppa più precocemente, seguito dal parasimpatico (il cui sviluppo sovrasta quello dell’altra branca). Questi passaggi si avvertono anche sul cuore, per esempio la frequenza cardiaca fetale cala con il passare delle settimane di gravidanza, assestandosi su valori simili a quelli adulti (lo sviluppo prosegue anche nei primi anni di vita).
È importante sapere: come si sviluppa il SNA fetale, quali siano i suoi valori "normali" per ogni parametro e quando questi parametri potrebbero indicare una situazione potenzialmente patologica. Fino a poco tempo fa vi erano pochi lavori o studi dedicati per vari motivi: difficoltà di analizzare un organo estremamente piccolo come il cuore fetale e nel reperire strumenti adatti e quindi sviluppare metodiche affidabili. In passato sono state eseguite misurazioni sull'attività del cuore fetale tramite la magnetocardiografia fetale (fMCG), capace di evidenziare diverse bande di frequenza all’interno dello stimolo cardiaco fetale e diversi parametri pertinenti all'analisi della variabilità cardiaca fetale (heart variability rate, HRV). Dall'analisi dell'HRV sono emersi parametrie correlati alla frequenza fetale (Rrmean, SSDnn ecc) e alla banda di frequenza dello stimolo elettrico (LF, HF ed il loro rapporto LF/HF).
Due parametri sono risultati estremamente interessanti: l'LF (low frequency, 0,04-0,15 Hz) e l'HF (high frequency, 0,15 e 0,4 Hz). L'LF sembra legato al sistema simpatico, mentre l'HF invece al nervo vago e all'aritmia sinusale; ne consegue che l'indice LF/HF sia un indicatore dell'attività simpatovagale. Gli studi eseguiti con il magnetocardiografo già suggerivano un differente comportamento degli indici descritti: iniziale aumento dell'attività dell'LF seguito da quella dell'HF, in accordo con la presunta precocità del simpatico rispetto al parasimpatico.
Il campo così aperto era promettente ma rallentato dal costo importante delle attrezzature impiegate (limitante la diffusione sul territorio). Per questo è stata sviluppata una nuova metodica, capace di riprodurre gli stessi risultati ma con un costo notevolmente inferiore.
Sono stati usati elettrocardiografi portatili modificati per rilevare e raccogliere il segnale cardiaco fetale su pazienti in gravidanza dalla 24a alla 40a settimana (fisiologiche e non).
I dati raccolti sono stati pubblicati su riviste internazionali e potrebbero gettare le fondamenta di una nuova metodica sfruttabile negli anni a venire. Sulla base di questi lavori si può affermare che l'RR mean (inverso della frequenza cardiaca) e l'SDnn (indice di maturazione dell'attivtià del sistema nervoso autonomo) aumentano in accordo con il calo della frequenza cardiaca fetale. Inoltre tra le 24 e le 32 settimane l'LF e l'HF aumentano in maniera direttamente proporzionale all'età gestazionale, specie l’HF. Ne deriva l’aumento dell'attività parasimpatica rispetto a quella simpatica e la contemporanea riduzione del rapporto LF/HF(lo sviluppo del parasimpatico sarebbe quindi più tardivo e rapido durante il III trimestre). Successivamente non si riscontra un andamento lineare dei due parametri: probabilmente le due branche autonome attraversano una fase non più di sviluppo ma di maturazione e modulazione delle interazioni.
Queste ossservazioni dimostrano che il SNA fetale è in continua trasformazione e in questo è cruciale il III trimestre di gravidanza; anomalie della gravidanza (sia materne che fetali) potrebbero predisporre il neonato a future complicazioni o patologie nella vita adulta.
Successivamente abbiamo sviluppato delle curve di valori di diversi parametri in funzione delle settimane di gravidanza, quindi abbiamo stabilito un range di normalità dei valori cercando correlazioni con la condizione clinica dei neonati considerati. I dati considerati afferiscono a pazienti in gravidanza singola (fisiologica e non) dalla 24 alla 40 settimana di gravidanza, ricoverate presso i nostri reparti di Patologia Ostetrica o reclutate presso i nostri ambulatori di Diagnosi Prenatale.
I risultati ottenuti potrebbero dare diversi spunti. Pur non raggiungendo la significatività statistica, per quanto riguarda l'HF si è notata una maggior incidenza di valori al di sotto del 10° centile in gravidanze complicate da IUGR, preeclampsia, diabete gestazionale o con un maggior tasso di basso peso alla nascita o morte fetale intrauterina. L’applicazione più affascinante del sistema FANTE potrebbe essere data da quelle gravidanze, patologiche o apparentemente fisiogiche, passibili di sviluppare complicazioni metaboliche, neurosensoriali o neurocomportamentali in età infantile e/o adulta. Questi dati vanno trattati con estrema cautela, vista l'elevata percentuale di pazienti con valori al sistema FANTE apparentemente nella norma, ma possono indicare una linea da seguire negli studi successivi, a patto di aumentare la numerosità del campione analizzato e la randomizzazione delle pazienti.
Siamo ad uno stato iniziale di tale studio, ma le indicazioni che abbiamo tratto potrebbero influenzare in maniera importante un campo importante ma ancora pieno di incognite come quello della fisiologia nervosa fetale.