• cardiopatia ischemica cronica
• coronaropatia
• tronco comune
• ECG da sforzo
• chronic ischemic heart disease
• coronary artery disease
• left main coronary artery
• exercise ECG

Introduzione: La malattia aterosclerotica ostruttiva del tronco comune è definita come la presenza di una stenosi maggiore o uguale al 50% a livello dell’ostio, corpo o porzione distale del tronco comune. Sebbene l’esame “gold standard” nella diagnosi di tale condizione clinica risulta essere l’angiografia coronarica invasiva, spesso la soglia della significatività angiografica non è netta; pertanto, nelle ultime due decadi, sono state implementate metodiche che forniscono maggiori informazioni anatomiche, come la misura dell’area luminale minima tramite ecografia intravascolare, oppure informazioni di tipo funzionale come la riserva di flusso coronarico. Il trattamento conservativo con terapia medica dei pazienti con cardiopatia ischemica cronica sottesa da una coronaropatia epicardica in assenza di coinvolgimento del tronco comune sembra essere equivalente alla rivascolarizzazione miocardica. Tale evidenza sembra non valere per i pazienti con coronaropatia del tronco comune in cui la rivascolarizzazione gioca un ruolo importante nel miglioramento della prognosi. Vi sono ancora evidenze contrastanti sulla migliore strategia di rivascolarizzazione osservate negli ultimi trial clinici; negli anni passati la rivascolarizzazione nei pazienti con malattia del tronco comune era esclusivamente chirurgica; tuttavia, con l’introduzione degli stent medicati, la procedura di angioplastica percutanea si è ampiamente diffusa e ha portato a risultati incoraggianti.
Uno dei test maggiormente utilizzati nella diagnosi di cardiopatia ischemia cronica è l’elettrocardiogramma da sforzo; nelle ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia, l’importanza diagnostica di tale metodica ha subito un significativo ridimensionamento, a favore dell’utilizzo degli esami di imaging da stress come l’ecocardiografia, la risonanza magnetica o la SPECT miocardica; l’ECG da sforzo potrebbe essere preso in considerazione solo quando le suddette metodiche non sono disponibili oppure per la valutazione della tolleranza all’esercizio, dei sintomi, delle aritmie, della risposta pressoria o della stratificazione prognostica.
In passato alcuni studi hanno ricercato un’associazione tra una o più variabili dell’ECG da sforzo condotto con treadmill o cicloergometro, i cui risultati non hanno mai condotto ad un modello statistico che avesse un valore predittivo positivo accettabile (massimo valore predittivo positivo del 38%, con basso valore di sensibilità).
Obiettivo dello studio: nel presente studio abbiamo analizzato il valore predittivo negativo del test da sforzo, in combinazione con alcuni parametri clinici, nella diagnosi di malattia del tronco comune.
Metodi e risultati: sono stati reclutati retrospettivamente 1017 pazienti con un test da sforzo e una coronarografia successiva al test (338 con stenosi del tronco comune e 679 controlli). Sono stati raccolte le caratteristiche cliniche di base, i dati relativi al test ergometrico e alla coronarografia. Tramite la regressione logistica si sono costruiti due modelli univariati e uno multivariato. In quest’ultimo, le variabili associate ad una malattia del tronco comune sono state: sesso maschile (p=0.004), insufficienza renale (p=0.02), extrasistoli ventricolari a riposo (p=0.004), minore frequenza cardiaca al picco dell’esercizio (p=0.009), sottoslivellamento del tratto ST in qualunque derivazione durante l’esercizio (DI-DIII, V2-V6) (p=0.029), sopraslivellamento del tratto ST in aVR durante l’esercizio (p=0.012). L’analisi della curva ROC ha evidenziato due diversi valori soglia del predittore lineare del modello multivariato con cui ottenere un test diagnostico di malattia: -0,73 (sensibilità=0.71 e specificità=0.68) e -2 (sensibilità=0.98 e specificità=0.21). Per ciascuna soglia sono stati calcolati il false omission rate (FOR) e il false discovery rate (FDR): presupponendo una prevalenza del 4%, con il cut-off=-0,73 il FOR era =0.02; con il cut-off =-2 il FOR era <0.01.
Conclusioni: analizzando una ampia coorte di pazienti abbiamo costruito un modello predittivo che consente di escludere una malattia del tronco comune nel 99.9% dei pazienti; nonostante il cospicuo numero di falsi positivi, questo modello può semplificare la gestione della cardiopatia ischemica cronica.