• CJD
• Demenza subacuta
• DS
• Malattia di Creutzfeldt Jakob
• proteina tau fosforilata
• proteina tau totale
• rapporto t-tau/p-tau

La malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) è una patologia neurodegenerativa rara rapidamente progressiva, con inevitabile esito fatale stimato entro i 6-12 mesi.
Il National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha riconosciuto tre forme principali di CJD (sporadica, ereditaria e acquisita) e una variante. La forma più comune è quella sporadica che rappresenta oltre l’85% dei casi, e colpisce principalmente soggetti con un’età compresa tra i 50-70 anni ed ha una sopravvivenza media di 5 mesi.
La CJD è una malattia prionica, il termine “prion” è stato coniato nel 1982 da Prusiner, dall’unione di “protein” e “infection” indicando appunto la caratteristica peculiare di queste proteine di poter agire come agenti infettanti. La CJD si associa all’accumulo e alla diffusione della proteina prionica scrapie (PrPSc), la cui patogenicità deriva da un’alterazione nel ripiegamento della proteina prionica cellulare (PrPC). Le PrPSc interagiscono tra loro formando aggregati proteici resistenti alle proteasi, ma sono anche in grado di alterare il ripiegamento delle PrPC conferendogli una conformazione patologica (meccanismo di diffusione prionico).
La diagnosi di certezza della CJD è possibile solo grazie ad uno studio istopatologico cerebrale post-mortem. La sua diagnosi ante mortem è invece una diagnosi di probabilità e richiede l’associazione del quadro clinico a strumenti di imaging, EEG e biomarcatori liquorali. In particolare, nel 2018 è stata riconosciuta come gold standard per la diagnosi ante mortem la ricerca con metodiche di misurazione ultrasensibili di PrPsc tramite RT-QuIC. Quest’ultima presenta tuttavia dei limiti dovuti sia ai costi dei macchinari necessari per la misurazione, sia alle qualifiche dell’operatore. In alternativa, è stato riconosciuto anche il ruolo della proteina tau come possibile biomarcatore liquorale, in particolare per la ricerca della proteina tau totale (t-tau) e del rapporto t-tau/p-tau.
Non essendovi un consenso sul miglior test ELISA o sul cut-off che dovrebbe essere utilizzato, la ricerca della t-tau liquorale non è stata formalmente accettata come parte dei criteri diagnostici, ma riveste comunque un ruolo fondamentale nel porre il sospetto di CJD essendo l’unico marcatore facilmente dosabile di routine nei laboratori.
La proteina tau è una proteina dei microtubuli codificata dal gene MAPT. Un suo aumento a livello del liquor indica la presenza di un processo infiammatorio con un danno a livello neuronale. Elevati valori di t-tau si potranno ritrovare quindi non solo nella CJD, ma anche in altre patologie neurodegenerative come nella demenza di Alzheimer o la demenza a corpi di Lewy, disturbi vascolari, autoimmuni, paraneoplastici, infettivi, demielinizzanti e tossico metabolici.
Dal punto di vista clinico, la CJD fa parte del più ampio gruppo di demenze subacute (DS). Tra le DS le forme prioniche presentano grandi limiti dal punto di vista terapeutico, mentre le forme non prioniche possono talvolta essere trattabili se non addirittura reversibili. Per questo motivo è particolarmente importante saper distinguere altre forme di DS dalla CJD per cui ancora non vi sono possibilità terapeutiche che limitino o rallentino la progressione della patologia.
L’obiettivo di questa tesi è stato quello di approfondire il ruolo della proteina t-tau, p-tau e del rapporto t-tau/p-tau nello screening per distinguere la CJD da altre DS in una clinica di terzo livello. Per farlo è stata calcolata l’accuratezza diagnostica dei suddetti marcatori liquorali nonché le correlazioni tra t-tau e p-tau nelle due popolazioni.
Per prima cosa sono stati selezionati due campioni: il primo campione comprendeva 11 pazienti con una diagnosi post-mortem di CJD, il secondo era composto da 25 pazienti con una diagnosi di altre forme di demenza subacuta; in particolare quest’ultimo era composto da 9 pazienti con altre patologie neurodegenerative, 7 con demenza a eziologia autoimmune, 6 con encefaliti infettive e 5 associate a neoplasie. Il gruppo di pazienti con CJD era composto da 5 femmine e 6 maschi, con età media al momento del prelievo di 68± 13 anni; il gruppo dei pazienti con DS era composto da 13 femmine e 14 maschi, con età media al momento del prelievo di 68± 11 anni. Le differenze di sesso nei due gruppi sono state studiate con il test del χ2 con correzione per la continuità e non sono risultate statisticamente significative (p= 1,000). Le differenze di età nei due gruppi sono state studiate con il test di Mann- Whitney e non sono risultate statisticamente significative (p=0,594).
Per ogni paziente sono stati misurati i valori di t-tau, p-tau e del loro rapporto, usando saggi immunoassorbenti enzimatici disponibili in commercio (INNOTEST (IT) ELISAs Fujirebio Europe, Ghent, Belgio). Le differenze nei due gruppi sono state studiate con un metodo non-parametrico (il test U di Mann-Whitney).
Per quanto riguarda i valori di t-tau e del rapporto t-tau/p-tau sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi, con valori significativamente maggiori nella popolazione con CJD rispetto a quelli del gruppo con altre forme di DS. I valori di t-tau: mediana= 2000,000 pg/mL ± range IQ = 300,000 per i pazienti con CJD; vs mediana = 314,500 pg/mL ± range IQ= 398,000 per i pazienti con altre DS (p=0,000). I valori del rapporto t-tau/p-tau : mediana = 35,400 ± range IQ =40,700 per i pazienti con CJD; vs mediana = 7,825 ± range IQ= 3,520 per i pazienti con altre DS (p=0,000).
Per quanto riguarda i valori di p-tau sono stati ottenuti risultati simili ma senza differenze significative nei due gruppi.
A questo punto abbiamo calcolato le curve ROC (Receiver Operating Characteristic) relative alle concentrazioni dei singoli biomarcatori per valutarne l’accuratezza diagnostica nella diagnosi differenziale tra i soggetti del gruppo con CJD e quelli del gruppo con DS. Dall’analisi delle curve ROC risulta che le concentrazioni liquorali di t-tau e il rapporto t-tau/p-tau mostrano una capacità discriminatoria “eccellente” (AUROC relativa alla concentrazione liquorale di t-tau è pari a 0,962, con intervallo di confidenza (IC) compreso tra 0,886 e 0,627 e p= 0,000; AUROC relativo al rapporto delle concentrazioni liquorali t-Tau/p-Tau è pari a 0,972, con intervallo di confidenza (IC) compreso tra 0,916 e 1,000 e p=0,000). La concentrazione liquorali di p-tau mostra invece una capacità discriminatoria solo “limitata” (AUROC relativa alla concentrazione liquorale di p-Tau è pari a 0,670, con intervallo di confidenza (IC) compreso tra 0,485 e 0,855 e p= 0,107).
Per calcolare il cut-off ottimale del nostro laboratorio della diagnosi differenziale, è stato ricavato il massimo valore dello Youden Index (YI) per i diversi biomarcatori: per la t-tau un cutoff ottimale di 1805 pg/mL, con una sensibilità di 0,91 e una specificità di 1; per la p-tau un cutoff ottimale di 39,5 pg/mL, con una sensibilità di 0,82 e una specificità di 0,58; per t-tau/p-tau un cutoff ottimale di 15,8, con una sensibilità di 1 e una specificità di 0,96.
Infine, nella popolazione dei pazienti affetti da DS è stata evidenziata una correlazione positiva significativa tra la t-tau e p-tau; nella popolazione affetta da CJD nessuna correlazione significativa.
La fosforilazione della proteina tau avviene in condizioni patologiche, tipico delle taupatie, e porta alla formazione di aggregati tossici con degenerazione neuronale. Soprattutto nella Malattia di Alzheimer (MA) vediamo come un aumento della t-tau si associ ad un aumento prevalentemente della quota di p-tau. Sebbene la CJD comporti un danno neuronale diffuso, questo non si associa ad un’iperfosforilazione patologica della proteina tau; in questi pazienti un aumento della t-tau si assocerà maggiormente ad un aumento della quota della t-tau. Questo spiega la diversa correlazione tra la t-tau e la p-tau nei due gruppi, nonché il ruolo secondario del dosaggio della p-tau liquorale rispetto a quello della t-tau e del rapporto t-tau/ p-tau nella diagnosi differenziale.
I principali limiti di questo studio comprendono il ristretto numero dei pazienti e la mancanza di un gruppo di controllo sano. Un numero più elevato di pazienti con diagnosi di CJD avrebbe permesso di fare un’ulteriore valutazione per i diversi sottotipi; infatti, i valori della t-tau liquorale possono variare nei diversi sottotipi di CJD.
Trattandosi di uno studio trasversale, non è stato possibile attribuire alla proteina tau un significato prognostico.
In futuro, potrebbe essere utile ricercare t-tau nel plasma con tecniche di misurazione ultrasensibile che, rispetto al liquor, sarebbero di più facile esecuzione nella pratica clinica.