• SGUS
• ultrasound
• ecografia
• Sjogren

Introduzione
La sindrome di Sjögren (SS o SjS) primitiva è una patologia autoimmune sistemica caratterizzata prevalentemente da flogosi cronica a carico delle ghiandole salivari e lacrimali ma che può colpire qualsiasi organo e/o apparato.
La SS è contraddistinta da andamento prevalentemente benigno, ma tra le malattie reumatologiche è quella con il rischio di sviluppo di proliferazione linfomatosa più alto.
La diagnosi di SS prevede la combinazione di test sierologici (i.e. anticorpi anti-SSA/Ro), di esami funzionali e strumentali, di imaging e di indagini istopatologiche che confermino l’impegno ghiandolare legato alla malattia. La biopsia delle ghiandole salivari minori è ad oggi l’indagine più accurata per una diagnosi di certezza ma resta un test invasivo non sempre effettuabile nella pratica clinica.
L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) è un esame non invasivo, ripetibile e di facile applicazione ma gravato dall’essere operatore-dipendente. I parametri analizzati durante un esame ecografico comprendono: disomogeneità ecostrutturale, dimensioni delle ghiandole salivari maggiori, fibrosi e presenza di aree ipo-anecogene e/o bande iperecogene.
L’ecografia ha un ruolo fondamentale non solo per la diagnosi di SS ma anche per il follow-up dei pazienti, potendo valutare la stabilità o l’evoluzione dell’impegno ghiandolare nel tempo.
Scopo e obiettivo della tesi
Questo lavoro di tesi si è prefisso come scopo quello di indagare l’utilità dell’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) nella pSS e il suo ruolo nel follow-up dei pazienti e di identificare le possibili correlazioni tra i principali parametri clinico-bioumorali di malattia e la severità del quadro ecografico.
Analogamente è stato valutato il suo ruolo nella stratificazione prognostica dei pazienti (predizione di un peggior outcome di malattia e rischio di sviluppo di linfoma a cellule B).
L’impegno ultrasonografico ghiandolare è stato analizzato mediante lo score OMERACT (disomogeneità del parenchima ghiandolare assente, lieve, moderata o severa – rispettivamente score 0,1,2,3).
Pazienti, materiali e metodi
Nello studio sono stati inclusi pazienti con diagnosi di SS, tutti sottoposti ad accertamenti clinico-laboratoristici e ad esame ecografico basale a carico delle ghiandole salivari maggiori; una parte della popolazione in esame è stata sottoposta nel tempo a periodici controlli (a intervalli di 6-12 mesi) clinici e monitoraggio ecografico.
Si tratta di uno studio prospettico che include pazienti seguiti presso l’ambulatorio dedicato nell’UO Reumatologia.
Risultati
Nel nostro studio sono state valutate la prevalenza di determinate manifestazioni cliniche e alterazioni laboratoristiche e la correlazione di questi parametri con uno score ecografico più severo e avanzato con la SGUS basale. Si sono osservate associazioni significative in entrambe le ghiandole per: riferita tumefazione alle ghiandole salivari maggiori (SGE), riduzione dei livelli del C3, presenza di iperγglobulinemia, anticorpi anti-SSA/Ro ed anti-SSB/La, fattore reumatoide, leucocitopenia, durata di malattia, focus score, ESSDAI (attività di malattia).
La concordanza degli score ecografici basali tra le ghiandole parotidi e sottomandibolari è risultata essere discreta ma non altissima, come dimostrato dal rilevamento di specifiche correlazioni tra uno score ecografico più severo a carico delle sole ghiandole parotidi (ma non delle sottomandibolari) e determinate caratteristiche di malattia: riduzione dei livelli di C4, presenza di crioglobuline e centri germinativi all’istopatologia e un’età giovanile alla diagnosi.
Nei pazienti sottoposti a un monitoraggio ecografico il quadro ghiandolare è rimasto sostanzialmente stabile, progredendo in una percentuale relativamente bassa (10% dei casi); i parametri di malattia associati alla variazione del quadro ecografico sono: anticorpi anti-SSA/Ro, anticorpi anti-SSB/La, iperγglobulinemia, linfonodi periferici positivi ed età giovanile alla diagnosi.
Il rischio di sviluppo di linfoma MALT è significativamente associato a uno score ecografico basale più alto.
Discussione e conclusioni
Dal nostro lavoro di tesi, in linea con molti studi presenti in letteratura, emerge il potenziale ruolo dell’ecografia non solo nella diagnosi ma anche nella stratificazione del rischio di pazienti con pSS e nel monitoraggio.
La gravità del quadro ecografico delle ghiandole salivari maggiori si correla alla presenza di specifiche manifestazioni clinico-sierologiche, consentendoci di stratificare i pazienti in diversi fenotipi e classi prognostiche; inoltre, i diversi score ecografici alla SGUS potrebbero indirizzare all’esecuzione di esami di secondo livello e/o di un follow-up più stretto, potendo valutare il rischio di progressione dell’impegno ghiandolare e di sviluppo di linfoma MALT.

Introduction
Primary Sjögren's syndrome (pSS) is a systemic autoimmune disease characterized mainly by chronic inflammation of the salivary and lacrimal glands but which can affect any organ and / or system.
SS is characterized by a predominantly benign course, but among the rheumatological diseases it is the one with the highest risk of developing lymphomatous proliferation.
The diagnosis of SS involves the combination of serological tests (i.e. anti-SSA / Ro antibodies), functional and instrumental tests, imaging and histopathological investigations that confirm the glandular commitment related to the disease. The biopsy of the minor salivary glands is currently the most accurate investigation for a diagnosis of certainty but remains an invasive test that is not always feasible in clinical practice.
Ultrasound of the major salivary glands (SGUS) is a non-invasive, repeatable and easy to apply examination but burdened by being operator-dependent. The parameters analyzed during an ultrasound examination include: echo-structural inhomogeneity, size of the major salivary glands, fibrosis and the presence of hypo-anechoic areas and / or hyperechoic bands.
Ultrasound has a fundamental role not only for the diagnosis of SS but also for the follow-up of patients, being able to assess the stability or evolution of the glandular commitment over time.
Purpose and aim of the thesis
The aim of this thesis was to investigate the usefulness of ultrasound of the major salivary glands (SGUS) in pSS and its role in the follow-up of patients and to identify the possible correlations between the main clinical-biohumoral parameters. of disease and the severity of the ultrasound picture.
Its role in prognostic stratification of patients (prediction of a worse disease outcome and risk of developing B-cell lymphoma) was similarly assessed.
The glandular ultrasound effort was analyzed using the OMERACT score (absent, mild, moderate or severe inhomogeneity of the glandular parenchyma - score 0,1,2,3 respectively).
Patients, materials and methods
The study included patients diagnosed with SS, all of whom underwent clinical-laboratory tests and a basal ultrasound examination of the major salivary glands; a part of the population under examination was subjected over time to periodic clinical checks (at intervals of 6-12 months) and ultrasound monitoring.
This is a prospective study that includes patients followed up in the dedicated outpatient clinic in the Rheumatology Unit.
Results
In our study the prevalence of certain clinical manifestations and laboratory changes and the correlation of these parameters with a more severe and advanced ultrasound score with the baseline SGUS were evaluated. Significant associations were observed in both glands for: reported major salivary gland swelling (SGE), decreased C3 levels, presence of hyperγglobulinemia, anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibodies, rheumatoid factor, leukocytopenia, duration of disease, focus score, ESSDAI (disease activity).
The concordance of the basal ultrasound scores between the parotid and submandibular glands was found to be fair but not very high, as demonstrated by the detection of specific correlations between a more severe ultrasound score affecting only the parotid glands (but not the submandibular ones) and certain characteristics of the disease: reduction of C4 levels, presence of cryoglobulins and germinal centers on histopathology and a young age at diagnosis.
In patients undergoing ultrasound monitoring, the glandular picture remained substantially stable, progressing in a relatively low percentage (10% of cases); the disease parameters associated with the change in the ultrasound picture are: anti-SSA/Ro antibodies, anti-SSB/La antibodies, hyperγglobulinemia, positive peripheral lymph nodes and youthful age at diagnosis.
The risk of developing MALT lymphoma is significantly associated with a higher baseline ultrasound score.
Discussion and conclusions
Our thesis work, in line with many studies in the literature, shows the potential role of ultrasound not only in the diagnosis but also in the risk stratification of patients with pSS and in monitoring.
The severity of the ultrasound picture of the major salivary glands correlates with the presence of specific clinical-serological manifestations, allowing us to stratify patients into different phenotypes and prognostic classes; in addition, the different SGUS ultrasound scores could lead to the execution of second-level examinations and/or a closer follow-up, being able to assess the risk of progression of glandular commitment and the development of MALT lymphoma.