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• Linee Guida
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• perioperative evaluation
• personalization
• personalizzazione
• rischio cardiovascolare
• valutazione perioperatoria

La medicina perioperatoria ha assunto rilevanza progressivamente crescente negli ultimi 20-30 anni in relazione all’aumento del numero di interventi chirurgici, alla complessità degli stessi (trapianti, robotica), all’aumento dell’età media dei pazienti sottoposti a chirurgia e alle crescenti comorbidità.
Lo sviluppo economico e gli avanzamenti della medicina hanno infatti portato ad un aumento dell’aspettativa di vita media e conseguentemente ad un invecchiamento della popolazione.
Il consensuale miglioramento delle tecniche chirurgico-anestesiologiche ha reso possibili opzioni di trattamento chirurgico precedentemente non pensabili che permettono di limitare le controindicazioni assolute in pazienti considerati ad alto rischio per età e comorbidità.
L’aumento della domanda chirurgica e della complessità degli interventi ha pertanto reso necessaria un’ottimizzazione della gestione perioperatoria dei pazienti.
Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche, nell’anestesia e nelle cure perioperatorie, le complicanze, pur se percentualmente contenute, comportano un rischio determinabile significativo, con impatto in termini di morbilità, mortalità e costi sanitari.
Da qui l’esigenza di identificare dei criteri predittivi del rischio cardio-vascolare, che in linea di principio, possano contribuire a prevedere, e limitare, l’incidenza di eventi ischemici, aritmie, scompenso cardiaco, infarto miocardico, eventuale disfunzione multiorgano.
Nel tempo sono stati proposti vari modelli di predizione del rischio: indice cardiaco di Goldmann, indice di Lee, ASA score, ACS-NSQIP, ESC/ESCA GuideLines.
Nello stesso tempo è stato realizzato che il rischio cardiovascolare globale è riferibile a fattori paziente-dipendenti e chirurgia-dipendenti. Il rischio di complicanze perioperatorie dipende, infatti, dalle condizioni del paziente prima della chirurgia, dalle comorbidità, ma anche dalla natura e durata dell’intervento chirurgico.
Le Linee Guida AHA/ACC/ESC (2014 e precedenti) propongono un approccio strutturato a scalini di crescente approfondimento diagnostico in relazione a fattori inerenti il paziente e il tipo di chirurgia.
L’obiettivo è quello di ottenere una stratificazione del rischio individuale del paziente in modo da avviarlo verso un corretto percorso pre-operatorio e la gestione del rischio mediante l’attuazione di “contromisure”.
Le Linee Guida e le raccomandazioni rappresentano un riferimento indubbio per una gestione appropriata della crescente popolazione chirurgica nel preoperatorio, ma presentano due limiti principali:
1) eccesso di generalizzazione;
2) raccomandazioni spesso in classe II (A o B), che significa non sufficienti evidenze.

Scopo dello studio è stato quello di valutare in un campione di 68 pazienti riferiti per chirurgia maggiore presso l’U.O. di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, nel periodo 2018-2021, l’intero processo dalla valutazione preoperatoria agli esiti post-operatori precoci, passando per l’intra-operatorio, al fine di verificare:
a) Aderenza alle Linee Guida
b) Eventi
d) Eventuali contromisure adottate

Ai fini del nostro studio sono stati raccolti per ogni paziente i dati riguardanti:
1) Fase preoperatoria: dati anagrafici, dati antropometrici, fattori di rischio cardiovascolari (CV), MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) globali, precedente terapia CV, terapie croniche, comorbidità sistemiche, precedenti interventi chirurgici, indice di Lee, ASA score, NSQIP, ECG ed eventuali altre valutazioni, nuove diagnosi, nuove terapie CV, eventuali modifiche dell’iter chirurgico.
2) Fase intraoperatoria: diagnosi, intervento chirurgico, complicanze intraoperatorie, eventuali terapie impostate.
3) Fase postoperatoria: complicanze post-operatorie, consulenza cardiologica, eventuali terapie impostate, coagulopatie e trattamento, troponine/BNP (1°-3°-5° giornata), segni di ipoperfusione, durata degenza.

Conclusioni:
a) Da una valutazione preliminare sulla base delle Linee Guida ESC/ESA 2014, è emerso che:
-il 58% dei pazienti presentava fattori di rischio Framingham;
-il 38% aveva presentato pregressi eventi cardiovascolari;
-il 9% aveva avuto la diagnosi di una malattia cardiovascolare precedentemente non nota;
in una fascia di età compresa prevalentemente tra 75 e 95 anni.
b) Nonostante la significativa percentuale di pazienti a rischio, le complicanze postoperatorie sono state per lo più riconducibili ad eventi “minori”.
c) Dalla nostra esperienza appare raccomandabile l’applicazione di un modello di valutazione multidisciplinare con decisioni condivise tra Chirurghi, Anestesisti e Cardiologi.
d) Infine, il riscontro di condizioni asintomatiche, come nel caso della stenosi aortica emodinamicamente significativa, suggerisce cautela nell’utilizzo acritico delle Linee Guida anche nelle Chirurgie considerate a medio e basso rischio.