• anomalie cerebrali
• risonanza magnetica fetale

Con il termine diagnosi prenatale si intende l’insieme di metodiche strumentali e di laboratorio utilizzate in gravidanza al fine di ottenere informazioni circa lo stato di salute del feto e la presenza di eventuali patologie congenite o acquisite.
Attualmente, lo screening prenatale di routine comprende metodiche di tipo invasivo - quali amniocentesi, villocentesi e prelievo dei villi coriali - e non invasivo, quali l’ultrasonografia di primo e secondo livello e le analisi di laboratorio effettuate sul sangue materno.
La risonanza magnetica non rientra tra le metodiche di screening di routine: viene effettuata, a partire dalla 19° o 20° settimana di gestazione, come indagine di terzo livello nel caso in cui l’ultrasonografia abbia rilevato particolari malformazioni cerebrali o non sia stata in grado di fornire una diagnosi precisa. Essa infatti aggiunge dettagli anatomici maggiori rispetto all’ultrasonografia.
Obiettivi
Gli obiettivi del presente studio sono stati i seguenti:
• analizzare retrospettivamente i referti delle risonanze magnetiche fetali presenti nel database dell’IRCCS Fondazione Stella Maris di Pisa, per ottenere un primo campione di soggetti con età gestazionale compresa tra 17 e 24 settimane;
• rianalizzare le immagini già refertate per escludere i soggetti francamente patologici e, sul campione residuo, effettuare misurazioni di 11 indici biometrici cerebrali;
• costruire sulla base dei risultati tabelle di normalità stratificate per età gestazionale (dalla 17° alla 24° settimana), che possano essere utilizzate come riferimento per le successive risonanze.
Materiali e metodi
Lo studio si basa su una valutazione retrospettiva di 200 immagini di risonanza magnetica fetale effettuate presso l’IRCCS Fondazione Stella Maris di Pisa in un periodo compreso tra Aprile 2006 e Ottobre 2016. Le pazienti in stato di gravidanza erano state inviate ad effettuare tale esame su indicazione di un ecografista di terzo livello, in seguito all’ipotesi di malformazione cerebrale fetale.
Le immagini sono state acquisite mediante sequenze t2 veloci ssfse (single-shot fast spin-echo), fiesta 2d, fiesta 3d gradient, fast spgr e sequenze in diffusione con apparecchiatura di risonanza magnetica chiusa ad alto campo (1,5 Tesla).
È stato richiesto alla paziente di presentarsi digiuna da almeno 4 ore, in modo che l’ipoglicemia indotta nel feto ne limitasse i movimenti, riducendo di conseguenza gli artefatti e permettendo una buona qualità delle immagini. Non è stato utilizzato alcun mezzo di contrasto. La durata complessiva media dell’esame è stata di 15 minuti.
A partire dall’insieme delle risonanze magnetiche fetali presenti nel database è stato isolato un campione finale di 88 soggetti utilizzando come criterio di inclusione l’età gestazionale, compresa tra le 17 e le 24 settimane. Le immagini di risonanza sono quindi state suddivise in 2 gruppi: francamente patologiche (41) e nella norma (47). Su quest’ultimo campione sono state misurate per ogni feto le seguenti 11 biometrie cerebrali
1. sul piano sagittale  diametro supero-inferiore del verme, diametro antero-posteriore del verme, lunghezza del corpo calloso, diametro cerebrale fronto-occipitale;
2. sul piano coronale  diametro latero-laterale del cervelletto, diametro cerebrale biparietale, diametro osseo biparietale, distanza interemisferica, diametro del terzo ventricolo, diametro dell’atrio ventricolare coronale;
3. sul piano assiale  diametro della cisterna magna.
Essendo state eseguite manualmente, tali misurazioni potrebbero essere affette da errore sistematico dell’osservatore, a cui si aggiunge l'incertezza dello strumento.
All’interno del campione studiato, l’età delle gestanti varia da 19 a 41 anni, con una età media ponderata di 31,5 anni. L’età gestazionale varia fra le 20 e le 24 settimane, con una media ponderata di 21,4 settimane (settimana 20  17,02%; settimana 21  44,68%; settimana 22  23,40%; settimana 23  6,38%; settimana 24  8,51%).
È possibile osservare l’assenza di casi relativi alle settimane di gestazione dalla 17° alla 19° nonostante fossero state incluse nel campione iniziale immagini acquisite in queste epoche: durante il procedimento di selezione queste sono state scartate in quanto tutte refertate come francamente patologiche, quindi non utilizzabili ai fini dello studio.
Discussione
Quindi sulle immagini di risonanza del campione di soggetti nella norma sono state effettuate le misurazioni biometriche, da cui è emerso che:
• il diametro antero-posteriore del verme e quello latero-laterale del cervelletto in media aumentano progressivamente con il passare delle settimane, così come il diametro cerebrale fronto-occipitale;
• il corpo calloso si mantiene su valori stabili alle settimane 20 e 21 per poi subire un aumento progressivo e lineare a partire dalla 22° settimana;
• la distanza interemisferica e il terzo ventricolo si mantengono invece stabili (intorno ad un valore medio di 2 millimetri) dalla 20° alla 24° settimana;
• il diametro della cisterna magna rimane pressoché stabile fino alla 23° settimana per poi subire un’impennata alla 24°;
• il diametro dell’atrio ventricolare ha un andamento crescente fino alla 22° settimana, in cui si verifica un’inversione di tendenza. La letteratura evidenzia come in questa fase di embriogenesi, da un lato la sostanza bianca aumenti di spessore più di quanto i ventricoli aumentino di ampiezza e, dall’altro, i gangli della base aumentino di dimensioni comprimendo dal basso i ventricoli. È questo effetto congiunto a determinare la riduzione del diametro ventricolare;
• i valori dei diametri supero-inferiore del verme, biparietale osseo e biparietale cerebrale aumentano progressivamente a partire dalla 20° settimana, per poi subire una leggera inflessione negativa alla 24° settimana.
L’andamento dei valori di quest’ultimo punto non è concorde con quanto affermato dalla letteratura, secondo la quale si dovrebbe osservare un aumento progressivo senza inflessioni negative. Ciò potrebbe essere attribuibile alla ridotta numerosità - cui consegue ridotta significatività - di casi (4) della classe SG 24, alla presenza nel campione di un feto piccolo per età gestazionale o ad una sovrastima dell’età gestazionale dei feti appartenenti a tale classe.
I limiti del presente studio possono essere individuati nelle seguenti fattispecie:
• esiguità del campione totale, dovuta al fatto che gravidanze nella norma all’ultrasonografia non proseguono generalmente verso indagini di livelli successivi (tra i quali la risonanza magnetica fetale);
• ridotto numero di casi per le settimane 23 e 24, dato che in Italia la IVG viene solitamente effettuata entro la 22° settimana e, pertanto, l’indagine di risonanza magnetica viene solitamente effettuata nelle settimane precedenti;
• assenza di follow up postnatale per parte dei soggetti del campione di studio, che ha reso impossibile confermare se i feti risultati nella norma all’indagine di risonanza magnetica avessero effettivamente un normale outcome neurologico.
Conclusioni
Nonostante l’ultrasonografia rimanga l’indagine primaria per la diagnosi di patologie fetali, questo studio ha confermato l’importanza della risonanza magnetica quale integrazione dell’ultrasonografia. La risonanza magnetica infatti entra in gioco nei casi più complessi, fornendo dettagli anatomici maggiori rispetto all’ecografia e permettendo quindi una diagnosi più certa.
A seguito di approfondimento per quanto riguarda la concordanza fra diagnosi in risonanza magnetica fetale ed outcome neurologico, le biometrie medie individuate dal presente studio potranno essere impiegate come standard per l’analisi di immagini di feti di analoga età gestazionale.
Appare utile infine un futuro ampliamento del campione, nonché una conferma della normalità post natale.