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Tesi etd-10042019-143924


Thesis type
Tesi di specializzazione (4 anni)
Author
OKOYE, CHUKWUMA
URN
etd-10042019-143924
Title
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco in un'ampia coorte di pazienti grandi anziani ricoverati per patologia acuta
Struttura
MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE
Corso di studi
GERIATRIA
Supervisors
relatore Prof. Monzani, Fabio
Parole chiave
  • tiroide
  • anziano
  • scompenso cardiaco
Data inizio appello
06/11/2019;
Consultabilità
Secretata d'ufficio
Data di rilascio
06/11/2089
Riassunto analitico
L’incremento demografico dei paesi occidentali avvenuto negli ultimi decenni ha comportato un progressivo aumento del numero di soggetti anziani. In Italia, secondo i dati ISTAT del 1° Gennaio 2019, si stima che gli ultra-sessantacinquenni siano il 22,9% e gli ultraottantenni il 7,2% della popolazione globale e si prevede un trend in ulteriore aumento nei prossimi anni. Parallelamente all’incremento della speranza di vita, stanno progressivamente crescendo sia la prevalenza che l’incidenza di patologie croniche. Tutto questo ha effetti notevoli sui Sistemi Sanitari per quanto riguarda il carico assistenziale sia ospedaliero che territoriale. In questo scenario le patologie endocrine, tra cui la disfunzione tiroidea è ampiamente rappresentata, risultano fra le più frequenti malattie croniche dell’anziano. Le patologie tiroidee oltre ad essere più frequenti nell’anziano rispetto al giovane-adulto, interessando dal 5 al 15% della popolazione con oltre 65 anni, tendono a colpire con una significativa maggior prevalenza il sesso femminile. La disfunzione tiroidea può consistere in un difetto o un eccesso di funzione e si parla rispettivamente di ipotiroidismo o ipertiroidismo. L’ipotiroidismo è la forma più frequente e la sua prevalenza nei paesi iodio-sufficienti si attesta intorno al 4,6% della popolazione globale, con valori ben più alti nella popolazione anziana. Una minoranza dei casi di ipotiroidismo è di tipo centrale, legati cioè a ridotta secrezione di tireotropina (TSH) da parte dell’adenoipofisi, mentre la gran parte è costituita da forme primarie associate invece ad un aumento compensatorio di TSH al fine stimolare produzione e secrezione di ormoni tiroidei da parte della tiroide disfunzionante. Nel caso in cui al rialzo del livello di TSH si associ un deficit di ormoni tiroidei con conseguente sindrome clinica ipotiroidea si parla di ipotiroidismo conclamato, mentre nel caso di quadro biochimico contraddistinto da elevati livelli di TSH e ormoni tiroidei entro i limiti della norma si preferisce parlare di ipotiroidismo subclinico (90% dei casi). La principale causa di ipotiroidismo primario, nonché di disfunzione tiroidea in generale, nei paesi iodio-sufficienti sia nel giovane che nell’anziano è la tiroidite autoimmune di Hashimoto. L’ipertiroidismo invece ha una prevalenza stimata tra lo 0,8 e l’1,3% nei paesi iodio-sufficienti e si associa ad una ridotta o abolita secrezione di TSH tranne nelle rare forme centrali da iperproduzione di TSH. Nei casi in cui alla riduzione dei livelli di TSH si associ un incremento di ormoni tiroidei circolanti si parla di ipertiroidismo conclamato, in caso contrario di ipertiroidismo subclinico. La principale causa di ipertiroidismo nell’anziano in aree iodio-sufficienti è l’adenoma tossico mentre in carenza di iodio il gozzo multinodulare (GMN) pretossico o tossico. Nell’anziano risulta complessa la formulazione di diagnosi di disfunzione tiroidea subclinica sia per il quadro clinico, spesso paucisintomatico o mascherato da altre concomitanti patologie, sia perché l’applicazione dei range di normalità di TSH relativi alla popolazione generale può essere fuorviante. A questo proposito infatti vari studi mostrano come ci sia un aumento dei valori medi di TSH nella popolazione anziana dal significato ancora dibattuto pertanto oltre ad un probabile aumento di incidenza di ipotiroidismo con l’avanzare dell’età pare sussistere anche il rischio di sovrastimare la prevalenza di ipotiroidismo subclinico nell’anziano. La disfunzione tiroidea, anche subclinica, e il suo eventuale trattamento hanno un’importanza centrale anche per le ripercussioni che questi hanno sulla funzione. La tiroide ed il cuore condividono una comune origine embriologica e gli ormoni tiroidei, lungo tutto il corso della vita dell’individuo, svolgono importanti azioni sul sistema cardiovascolare sia dirette che indirette. Gli effetti diretti sono sia localizzati a livello cardiaco, dove gli ormoni tiroidei hanno azione pro-contrattile, anti-apoptotica, antinfiammatoria, anti-fibrotica, angiogenetica e rigenerativa, sia sistemici ed emodinamici come la riduzione delle resistenze vascolari periferiche e del post-carico cardiaco. L’azione indiretta degli ormoni tiroidei sul sistema cardiovascolare è invece espletata attraverso la regolazione del tono del sistema nervoso autonomo. Oltre a ciò gli ormoni tiroidei hanno un ruolo centrale nella regolazione del metabolismo intermedio e della termogenesi. Una funzionalità tiroidea alterata, in entrambi i sensi, anche in maniera lieve è stata dunque associata ad alcune condizioni come alterazioni della pressione arteriosa sistemica e polmonare, della lipidemia e della struttura cardiaca e vasale che possono promuovere lo sviluppo o la progressione di patologie di cardiovascolari che a loro volta possono esitare nell’insufficienza cardiaca. La prevalenza dello scompenso cardiaco, così come quella delle tireopatie, tende ad aumentare con l’età per l’accumulo di fattori di rischio e progressione cardiovascolari. Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica caratterizzata da sintomi tipici (dispnea, astenia) che possono essere accompagnati da segni (turgore giugulare, crepitii polmonari, edemi periferici), causati da un’anomalia cardiaca strutturale e/o funzionale, con conseguente riduzione della gittata cardiaca e/o elevate pressioni intracardiache a riposo o durante lo sforzo. Nell’anziano, aumentando la suscettibilità del sistema cardiovascolare ad alterati livelli di ormoni tiroidei, l’impatto della disfunzione tiroidea nell’eziopatogenesi dello scompenso cardiaco si fa rilevante. Nell’ambito dell’ipotiroidismo vari studi hanno mostrato come questo possa essere responsabile di aterosclerosi precoce, bradicardia, ridotto riempimento ventricolare e diminuito precarico, aumentato tempo di rilasciamento isovolumetrico, diminuita contrattilità cardiaca e incrementate resistenze vascolari periferiche con crescita del post-carico. Si configura pertanto un quadro di disfunzione diastolica che può poi coinvolgere anche la funzione sistolica riducendo l’output cardiaco. Gli studi più recenti in merito sembrano confermare infatti come l’ipotiroidismo subclinico sia oltre che un fattore prognostico negativo nei pazienti già scompensati, anche un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di scompenso cardiaco nei soggetti con età uguale o superiore a 65 e soprattutto per valori di TSH>10mU/L. Tale associazione sembra non rilevarsi invece nei soggetti con meno di 65 anni e ciò potrebbe confermare una dipendenza dal tempo di esposizione al deficit ormonale oltre che l’aumento di suscettibilità del cuore all’ipofunzione tiroidea con l’avanzare dell’età. Al contrario, sembra che l’associazione tra ipotiroidismo subclinico e patologie coronariche sussista prevalentemente per soggetti con meno di 65 anni, ciò potrebbe essere dovuto agli elevati tassi di mortalità di questo tipo di patologie e ad una progressiva maggior rilevanza degli effetti protettivi da riduzione catabolica dovuti all’ipofunzione tiroidea rispetto agli effetti pro-aterogeni. Nel caso, invece, di eccesso di ormoni tiroidei le principali modificazioni cardiovascolari sono la riduzione delle resistenze vascolari periferiche e la riduzione della pressione soprattutto diastolica, l’aumento della massa ventricolare sinistra, della rigidezza delle arterie e delle dimensioni dell'atrio sinistro con conseguente riduzione della performance ventricolare sinistra e predisposizione alla disfunzione diastolica. Gli studi riguardanti l’associazione tra ipertiroidismo subclinico e scompenso cardiaco sono meno numerosi ma sembrano mostrare anche in questo caso una correlazione positiva e dipendente dal tempo di esposizione all’eccesso ormonale. Lo scompenso dell’ipertiroideo è più spesso ad alta gittata ma ciò si verifica prevalentemente nel giovane, mentre nell’anziano è più tipicamente a bassa gittata. L’ipertiroidismo sembra aumentare anche il rischio di mortalità cardiovascolare in generale e di morte improvvisa (soprattutto su base aritmica). Anche la fibrillazione atriale e il flutter di nuova insorgenza sono spesso associati all’'ipertiroidismo subclinico e questo sembra essere particolarmente vero nei soggetti sopra i 65 anni o con pregresse cardiopatie. La fibrillazione atriale può contribuire peraltro allo sviluppo dello scompenso cardiaco nei pazienti ipertiroidei, come del resto, anche l’insufficienza cardiaca, causando dilatazione degli atri, può favorire l’insorgenza di fibrillazione atriale.

Questo studio prospettico si pone come scopo quello di determinare la relazione tra la disfunzione tiroidea subclinica? e la prevalenza di insufficienza cardiaca nel paziente grande anziano ricoverato per patologia acuta. L'endpoint secondario è verificare se la disfunzione tiroidea subclinica? possa rappresentare un fattore di rischio indipendente nell'insorgenza di scompenso cardiaco acuto.
In questo studio prospettico monocentrico sono stati reclutati 2851 pazienti dal 01 Gennaio 2016 al 31 Dicembre 2017 afferenti alla U.O. di geriatria per patologia acuta e provenienti dal Pronto Soccorso. I pazienti sono stati sottoposti a valutazione anamnestica, clinica, strumentale (radiografia del torace, elettrocardiogramma, ecoscopia cardiaca) e multidimensionale geriatrica, inoltre è stato richiesto il dosaggio del TSH, fT3, fT4, della creatinina e, in coloro che presentavano una storia o un sospetto clinico o strumentare di scompenso cardiaco, anche del peptide natriuretico cerebrale (BNP). Per ogni paziente è stata definita la funzione tiroidea in funzione dei livelli di TSH e quella cardiaca sulla base dei dati anamnestici, clinici e strumentali ottenuti.
Dall’analisi è emerso che del totale dei pazienti il 75,9% era in condizioni di eutiroidismo, l’11,8% di ipertiroidismo e il 12,3% di ipotiroidismo. Tra gli ipetiroidei il 2,8% del totale aveva TSH uguale o inferiore a 0,1mU/L mentre il 9% tra 0,1 e 0,4mU/L. Tra gli ipotiroidei il 9,5% del totale aveva TSH tra 4 e 10mU/L mentre il 2,8% uguale o superiore a 10mU/L. Calcolato il BNP medio categorizzato per classi di funzionalità tiroidea e poi per fasce di TSH è risultato in entrambi i casi un significativo aumento del BNP nei pazienti ipotiroidei. L’andamento del BNP medio in funzione del TSH ha mostrato un andamento a “U-shape” con plateau per valori di TSH compresi tra 0,1 e 4mU/L. Sia tra i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico (30,1% del totale) che acuto (26,4% del totale) è emersa una prevalenza di ipotiroidei significativamente maggiore rispetto ai non scompensati (rispettivamente 14,9% vs 10,1% e 13,9% vs 10,6%). Una maggior prevalenza di scompenso cardiaco cronico a FE preservata, seppur non significativa statisticamente, è stata registrata tra gli ipotiroidei rispetto a normo e ipertiroidei. L’analisi multivariata anche corretta per sesso, CIRS scale, SPMSQ e durata della degenza ha evidenziato la significatività della correlazione tra ipotiroidismo e scompenso cardiaco acuto e cronico nel paziente con età uguale o superiore a 80 anni.
Alla luce dei risultati, si può affermare che la prevalenza di disfunzione tiroidea sia maggiore nella particolare coorte in studio rispetto alla popolazione generale. Gli incrementi di BNP medio rilevati sia in caso di ipertiroidismo severo che, soprattutto, in caso di ipotiroidismo, anche subclinico, sono spiegabili dalla maggior prevalenza di scompenso cardiaco in queste categorie. I dati mostrano anche una maggior probabilità di sviluppo di eventi di insufficienza cardiaca acuta nei pazienti ipotiroidei. Quanto detto è supportato anche dal riscontro di aumentata prevalenza di ipotiroidei tra i pazienti con scompenso sia cronico che acuto rispetto ai non scompensati. Dal nostro studio si evince anche come, in accordo con la letteratura, la principale disfunzione cardiaca nel paziente ipotiroideo sia quella diastolica, con aumentata proporzione di casi di scompenso cardiaco a FE preservata tra gli ipotiroidei. L’analisi multivariata infine conferma che nel paziente ricoverato con età uguale o superiore a 80 anni, l’ipotiroidismo, anche subclinico, sia un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di insufficienza cardiaca cronica e acuta.
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