• desh
• iNPH
• silver index

RIASSUNTO

Background
In base alla difficoltà diagnostica della malattia e ad una mancanza di esame in grado di fornire la certezza di questa, il nostro obbiettivo è stato quello di trovare un nuovo indicatore diagnostico per la malattia di idrocefalo cronico dell’adulto idiopatico, che fosse il piu’accurato possibile, non invasivo, agevole e senza la richiesta di ulteriori esami e costi per il paziente.

A tale scopo ci siamo concentrati sul desh (Disproportionately Enlarged Subarachnoidspace Hydrocephalus) studiato in RNM, e abbiamo voluto verificare se le alterazioni degli spazi liquorali descritte in questo, fossero valutabili anche in immagine TC.

Materiali e metodi
Abbiamo messo a confronto due popolazioni, A e B. Ai pazienti della prima, in numero di 29, giunti al nostro ambulatorio nel periodo compreso tra Marzo 2013 a Settembre 2014, è stato attribuito diagnosi di iNPH probabile in seguito a valutazione clinica con
con assegnazione di score nell’ ambito della sfera cognitiva (tramite MMSE “mini mental state examination”), della deambulazione (tramite 3 meters timed up and go test) e della minzione (Incontinence Questionnaire-Short Form - ICIQ-SF), ad effettuazione di tap test, drenaggio liquorale continuo e TC, secondo le linee guida attuali (Japanese society guidelines).
Abbiamo escluso pazienti con forme di idrocefalo cronico dell’adulto secondarie. Questi pazienti sono stati sottoposti poi ad intervento di derivazione ventricolo-peritoneale (con applicazione di valvola Codman Medos) a cui hanno risposto con parziale regressione clinica come auspicato.

Nell’ indagine diagnostica TC, oltre ai classici parametri valutati, quali ventricolomegalia ed indice di Evans, abbiamo studiato su un’ immagine TC, in sezione coronale ottenuta tramite un sistema di ricostruzione multiplanare (Multi-Planar-Reconstruction – MPR), lo spazio liquorale della scissura silviana e quello compreso tra il punto piu craniale della circonvoluzione frontale superiore e la falce cerebrale e calcolato il valore delle rispettive aree e del loro rapporto a cui abbiamo sttribuito il nome di Silver Inex.
Il tracciamento e calcolo delle aree e del silver index è sato permesso grazie ad un software di nome Synedra.

Abbiamo calcolato poi il Silver Index in tutti i pazienti del gruppo A e costruito una curva statistica ROC con AUC per individuare il valore cut-off che corrispondesse a maggiore sensibilità e specificità. Valore soglia oltre al quale in base al nostro obbiettivo il paziente avesse la malattia, sotto al quale invece no.

Abbiamo cosi messo a confronto la mediana del silver index con quella calcolata in una popolazione di riferimento (Gruppo B), di 26 pazienti, a cui è stata fata una TC per traumi minori e che non avevano iNPH, per valutare tramite un grafico box-blot se vi fosse una correlazione statisticamente significativa tra Silver Index e la malattia.

Risultati
Il valore cut-off trovato per il silver index è di 0.37550 per una sensibilità di di 0.828 ed una specificità di 0.962

Abbiamo costruito un grafico drop-box vedendo che la differenza del valore di Silver Index tra i Gruppo A e quello B era statisticamente significativa permettendo di concludere che esiste una correlazione tra Silver Index e la malattia (p-value > 0001).
Silver Index risulta un buon indicatore, con sensibilità e specificità molto elevata.

Inoltre, in un ulteriore studio, sempre su cotruzione drop-box, abbiamo preso due sottogruppi della popolazione A; il primo con almeno una sintomatologia della triade di Hakim & Admas, il secondo con tutti e tre i sintomi presenti. Abbiamo voluto cosi verificare se esistesse una correlazione statisticamente significativa tra il silver index e la gravità di malattia confrontando il valore tra i due sottogruppi.
Il risultato ha dimostrato che non esiste rorrelazione statisticamente significativa tra il silver index e la gravità di malattia (p-value < 0,727).

Conclusione e Prospettive per il futuro

Dai risultati ottenuti con il nostro studio, possiamo definire il silver index come un nuovo parametro radiologico per la diagnosi di idrocefalo cronico dell’ adulto ed ipotizzare che in futuro potrebbe entrare far parte degli esami diagnostici di primo livello per questa patologia. Infatti l’indice presenta sensibilità e specificità molto elevate.

Rappresenta una metodologia di studio del DESH molto agevole in pazienti con sospetto idrocefalo cronico dell’adulto idiopatico.

Diventerebbe di grande ausilio non solo per il neurochirurgo, ma anche per il neurologo a cui il paziente di solito si rivolge per la clinica che si presenta. Permetterebbe cosi di porre una diagnosi piu’ accurata, precoce e senza costi ed esami aggiuntivi. Ricordiamo che diagnosi tempestiva significa anche eventuale intervento di derivazione ventricolo - peritoneale piu’ precoce, quindi migliore outcome postchirurgico e qualità di vita del paziente.

I limiti di questo studio consistono nella sua natura retrospettiva e nell’uso di un software privo ancora di approvazione FDA-CE per utilizzo sanitario.

L’ eventuale approvazione futura per un suo utilizzo clinico richiede ancora uno studio multicentrico di natura prospettiva.

Molto interessante e gia in fase di elaborazione nel nostro gruppo, risulta anche il quesito e la ricerca di una eventuale correlazione statisticamente significativa tra valore di silver index e miglior outcome postichirurgico.