• Oncoematologia Pediatrica
• Neuroblastoma ad alto rischio
• 131I-MIBG

Il neuroblastoma (NB) è il tumore solido extracranico più comune nei bambini. Il 55% dei casi viene diagnosticato nei primi 2 anni di vita, è il terzo tumore più frequente dopo la leucemia e i tumori cerebrali e rappresenta il 7 % delle neoplasie che insorgono nella prima infanzia.
Nei bambini il neuroblastoma può presentarsi come lesione neoplastica primitiva a livello addominale ed in particolar modo a livello della midollare del surrene (65%), può presentarsi nella regione del collo lungo i gangli paravertebrali (5%) oppure a livello del torace (20%) o del bacino (5%).
Circa il 50% dei pazienti presenta metastasi ematogene a distanza al momento della diagnosi, più comunemente a livello midollare e a livello osseo.
Lo staging del neuroblastoma in base alle caratteristiche anatomiche è solo uno dei parametri utilizzati nella stratificazione del rischio; il 40% dei bambini con diagnosi di neuroblastoma sono inquadrati come ad alto rischio a causa di fattori quali l'età superiore a 1 anno, la presenza della malattia metastatica al momento della diagnosi, le caratteristiche istologiche non favorevoli e un pattern genetico associato all’amplificazione del gene MYCN; tutti questi parametri vengono presi in considerazione nella scelta della terapia più opportuna.
I pazienti con età maggiore di 1 anno, inquadrati come affetti da Neuroblastoma ad alto rischio, sono in genere trattati secondo lo schema SIOPEN HR-NBL 1.7, che prevede un trattamento multifasico al fine di ottenere la massima remissione della malattia sistemica prima della resezione chirurgica definitiva.
Questo protocollo di trattamento si avvale di una chemioterapia intensiva di induzione, cui segue la raccolta di cellule staminali autologhe per consentire il recupero del midollo osseo dopo la chemioterapia mieloablativa di consolidamento. La successiva resezione chirurgica e la terapia radiante, permettono infine di ottimizzare il controllo locale consentendo una diminuzione del tasso di recidiva locale.
La maggior parte dei bambini, tuttavia, presenta all’esordio numerose metastasi che ne determinano la progressione inesorabile, nonostante le diverse modalità di trattamento cui vengono sottoposti; così, nonostante notevoli miglioramenti nel tasso di guarigione per altre neoplasie pediatriche, la progressione della malattia provoca un alto tasso di mortalità in questo gruppo di pazienti.
La terapia con 131I-MIBG, malgrado sia effettuata da oltre 20 anni, è ancora un trattamento non standardizzato e quindi applicabile soltanto all’interno di trials clinici; in letteratura si trovano diversi schemi di trattamento molto diversi tra di loro ed un’ampia variabilità di attività somministrate, regimi di trattamento che prevedono una singola somministrazione o somministrazioni multiple ad intervalli di tempo variabili.
La metaiodobenzilguanidina marcata con 123I è un radiotracciante sviluppato nei primi anni ‘80 per la valutazione scintigrafica del feocromocitoma e del neuroblastoma.
La molecola di MIBG successivamente è stata radiomarcata sia con lo 131I sia con lo 123I, venendo utilizzati rispettivamente per scopi terapeutici e per studi di imaging. La molecola di metaiodobenzilguanidina viene trasportata attraverso i canali trasportatori della noradrenalina nel citoplasma e nei mitocondri delle cellule neoplastiche al fine di emettere una dose di radiazione letale alle cellule così coinvolte.
L'agente si concentra a livello di tutti i siti potenziali di malattia, tra cui tessuti molli, ossa e midollo rosso, indipendentemente dall’amplificazione di MYCN, dall’istologia, dalla ploidia e dalle caratteristiche citogenetiche.
Studi sull’utilizzo del 131I-MIBG in monoterapia hanno avuto inizio nel 1980 con i primi trial clinici, in cui sono stati riportati tassi di risposta dal 10% al 60% nei pazienti con malattia refrattaria ai cicli di chemioterapia. La tossicità primaria associata alla terapia 131I-MIBG è la tossicità ematologica; il consorzio NANT (New Approaches to Neuroblastoma Therapy) ha identificato l'attività massima tollerata nella terapia con 131I-MIBG pari a 444 MBq / kg in combinazione con una chemioterapia mieloablativa di carboplatino, etoposide e melfalan (CEM).
I recenti studi si sono concentrati sulla combinazione di 131I-MIBG con agenti capaci di aumentarne la propria attività in particolare con agenti alchilanti, inibitori della topoisomerasi, e antracicline.
Topotecan è un inibitore della topoisomerasi I che oltre ad essere efficace nel trattamento del neuroblastoma è un agente che ne potenzia l’azione. Secondo alcuni studi di laboratorio la combinazione di 131I-MIBG e Topotecan ha azione sinergica quando l’inibitore della topoisomerasi I è dato simultaneamente o secondariamente a 131I-MIBG.
L’U.O. di Oncoematologia Pediatrica dell’AOUP in collaborazione con l’U.O. di Medicina Nucleare, riporta le preliminari esperienze sull’attuabilità, la sicurezza e l’efficacia della somministrazione di tandem di 131I-MIBG terapeutico in associazione con Topotecan nei pazienti con neuroblastoma refrattario, seguendo le indicazioni previste per lo studio VERITAS, promosso dalla SIOPEN e ancora in fase di avviamento.
In questo studio di coorte retrospettivo abbiamo inserito sette pazienti (0-19 anni) con diagnosi di Neuroblastoma ad alto rischio che presentassero lesioni fortemente captanti MIBG non operabili e che causassero o fossero in grado di causare disfunzione d’organo.
Questi pazienti hanno ricevuto un tandem di trattamento ad alte dosi di 131I MIBG mentre Topotecan è stato infuso per via endovenosa (0,7mg / m2/die) in 30 minuti, per cinque giorni, con la prima somministrazione effettuata nell’ora precedente al primo trattamento con 131I-MIBG.
I pazienti sono stati sottoposti a valutazione mediante scintigrafia prima, durante e successivamente alla terapia. Il periodo di follow-up reputato come significativo per la valutazione della tossicità del trattamento è stato di 6 mesi; abbiamo seguito la storia clinica di questi pazienti anche successivamente al periodo di riferimento, che ci ha permesso un’analisi parziale della loro sopravvivenza nei mesi dopo la somministrazione della terapia.
Rivalutando i pazienti mediante il confronto delle immagini scintigrafiche, con analisi semiquantitativa mediante l’utilizzo del Curie score, prima, durante e dopo la terapia, abbiamo osservato un tasso di risposta (CR + PR) in 5 pazienti su 7 immediatamente dopo la somministrazione del secondo ciclo di trattamento ed in 4 pazienti su 7 nel lungo termine. Tramite analisi statistiche è stata osservata una correlazione tra l’OS dei pazienti e la riduzione del Curie Score successivamente alla somministrazione del trattamento.
La tossicità principale osservata in questo studio è stata quella ematologica. Quasi tutti i pazienti hanno presentato un certo grado di mielosoppressione che richiedesse la somministrazione di trasfusioni di sangue e di piastrine.
In conclusione, la doppia infusione ad alte dosi di 131I - MIBG in associazione con Topotecan è un regime di terapia che presenta un’efficacia significativa nei confronti del neuroblastoma ad alto rischio, dimostrata dalla valutazione della risposta della malattia al trattamento, senza che questo comporti una tossicità significativa per il paziente; il risultato di questo studio, sebbene la preliminare esperienza dell’ U.O. di Oncoematologia Pediatrica si basi su una coorte di pazienti piccola ed eterogenea, è il più significativo in ambito pediatrico a livello internazionale ed è incoraggiante in vista di studi futuri.