• Augmentation Index
• flusso plasmatico renale
• GFR
• GH
• obesità patologica
• PTH

Riassunto analitico
L'obesità rappresenta un rilevante problema di salute pubblica, considerata la sua crescente prevalenza nel mondo, tanto da meritare la definizione di "epidemia". Ad essa è stato riconosciuto un ruolo nell'aumento del rischio di sviluppare molteplici quadri morbosi, tra cui malattie metaboliche, malattie cardiovascolari e respiratorie. L'obesità contribuisce anche allo sviluppo e alla progressione della malattia renale cronica (chronic kidney disease, CKD), non solo indirettamente, attraverso gli effetti deleteri operati sulla funzione renale dalla ipertensione arteriosa e dal diabete, che comunemente si associano a questa condizione, ma anche direttamente, con lo sviluppo di un quadro istopatologico renale peculiare dell'obesità, definito obesity related glomerulopathy (ORG), la cui più precoce manifestazione clinica si identifica con la microalbuminuria. I principali meccanismi fisiopatologici dell'ORG consistono in alterazioni dell'emodinamica glomerulare e negli effetti, a livello glomerulare, di adipochine pro-infiammatorie secrete dal tessuto adiposo, che, nell'obesità, diventa bersaglio di una flogosi cronica di basso grado. Un rapido declino della velocità di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR), anche qualora non sia tale da superare la soglia per la definizione di CKD (60 ml/min/1.73 m2), è riconosciuto come potente determinante di rischio cardiovascolare sia nella popolazione generale che negli individui ad alto rischio; pertanto, nella pratica clinica, allo scopo di meglio definire il profilo di rischio renale e cardiovascolare individuale, occorre effettuare un'accurata valutazione della funzione renale.
Le formule matematiche usate comunemente per stimare la funzione renale nei soggetti normali dimostrano di essere gravate da alcune limitazioni quando applicate ai pazienti con obesità severa e questo è comprensibile, anche considerando che il peso corporeo è un componente di alcune di queste formule. Ne consegue, quindi, la necessità di valutare l'affidabilità dell'eGFR (GFR stimato) negli individui con obesità severa, attraverso la sua comparazione con il GFR misurato (mGFR). Per rispondere a questa necessità e per fornire una completa caratterizzazione della funzione renale, nonché della sua relazione con l'emodinamica, in soggetti con obesità severa non diabetici, abbiamo reclutato 50 pazienti con obesità patologica (BMI >40 Kg/m2), afferenti alla sezione di Medicina Metabolica del nostro ospedale negli anni 2013-2014. I criteri di esclusione sono stati: età superiore ai 60 anni, presenza di diabete (escluso mediante OGTT standard), ipertensione arteriosa essenziale o secondaria, qualsiasi malattia infiammatoria sistemica, livelli di creatinina sierica superiori al range di normalità e presenza di micro o macroalbuminuria (esclusa attraverso valutazione su campione da raccolta delle urine delle 24 ore). Abbiamo misurato la velocità di filtrazione glomerulare (mGFR) con la clearance plasmatica dello ioexolo, il flusso plasmatico renale con 123I-orto-iodo-ippurato, gli indici vascolari renali basali e dopo stimolo (RRI e DRIN), la vasodilatazione endotelio-dipendente ed indipendente dell'arteria brachiale (FMD) e la velocità dell'onda di polso carotido-femorale (PWV); è stato determinato anche un dettagliato profilo ormonale (cortisolo, ACTH, GH, PTH).
Dai risultati dello studio emergono alcune importanti novità, che sono qui riassunte. In primo luogo, possiamo affermare che, tra le formule comunemente usate per stimare il GFR, la CKD-EPI mostra la migliore performance quando confrontata con le misurazioni reali del GFR in individui con obesità patologica e funzione renale conservata, in assenza di comorbidità metaboliche. Inoltre, l'incremento dei livelli di glucosio durante OGTT correla con l'iperfiltrazione glomerulare, e il flusso plasmatico renale ed il diametro longitudinale renale sono determinanti indipendenti di mGFR. Infine, nell'obesità severa si osserva un pattern ormonale caratterizzato da valori relativamente bassi di GH e relativamente alti di PTH, come determinante principale del GFR reale.

Abstract
Obesity is a significant issue in public health, because of its increasing prevalence in the world; indeed, it is named "epidemic". It is recognized to play a role in the increased risk to develop several diseases, i.e. metabolic, cardiovascular and respiratory diseases. Furthermore, obesity plays a relevant role in the development and progression of chronic kidney disease (CKD), both directly, through hypertension and diabetes, generally associated with this condition, and indirectly, through the development of a cluster of renal histopathological lesions typical of obesity, named obesity related glomerulopathy (ORG), whose earlier clinical feature is microalbuminuria. Main pathophysiological mechanisms of ORG are the abnormalities of glomerular hemodynamics and the effects, on the glomerulus, of pro-inflammatory adipokines secreted by adipose tissue, which, in obesity, becomes a target of a chronic low degree inflammation.
A fast glomerular filtration rate (GFR) decline, even remaining above the usual threshold defining CKD (60 ml/min/1.73 m2), is recognized as a powerful determinant of an increased cardiovascular (CV) risk in the general population and in high risk individuals; therefore, an accurate assessment of renal function is strongly recommended in the clinical practice, to better define the individual renal and CV risk profile. Mathematical formulae usually employed to estimate renal function in normal individuals have shown some limitations, when they are used in severely obese individuals; this is somehow expected, being body weight a component of some of these formulae. Therefore, it is necessary to assess the reliability of estimated GFR (eGFR) in severely obese individuals, through a comparison between eGFR and measured GFR (mGFR). To meet this need and to provide a complete characterization of renal function and its relation with hemodynamics in severely obese non diabetic individuals, we have recruited 50 patients with morbid obesity (BMI >40 Kg/m2), referring to the section of Metabolic Medicine in our hospital in the years 2013- 2014. Exclusion criteria were: age above 60 years, presence of diabetes (excluded by a standard OGTT), essential hypertension or any systemic inflammatory disease, serum creatinine above the normal range, presence of micro or macroalbuminuria (excluded by a 24h urine collection). We measured glomerular filtration rate (mGFR) by iohexol plasma clearance and renal plasma flow by 123I-ortho-iodo-hippurate, basal and stimulated vascular renal indices (RRI and DRIN), endothelium-dependent and independent vasodilation in the brachial artery (FMD) and pulse wave velocity (PWV); a detailed hormonal profile (cortisol, ACTH, GH, PTH) was also determined.
From results of the present study we can deduce important novelties: a) we can assert that, among formulae commonly used for estimating GFR, CKD-EPI shows the best performance when compared to true GFR measurements in morbidly obese individuals with preserved renal function and no metabolic comorbidities; b) glucose levels increments during an OGTT are correlated to hyperfiltration; c) renal plasma flow and renal diameter are independent determinants of mGFR; d) in severe obesity, a hormonal pattern characterized by relatively low GH and relatively high PTH values can be identified as as a main determinant of true GFR.