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Tesi etd-10032010-195024


Thesis type
Tesi di laurea specialistica LC6
Author
CALCAGNI, FRANCESCA
URN
etd-10032010-195024
Title
Predittività della TC multidetettore nella determinazione della resecabilità in pazienti con adenocarcinoma localmente avanzato del pancreas
Struttura
MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di studi
MEDICINA E CHIRURGIA
Commissione
relatore Prof. Bartolozzi, Carlo
Parole chiave
  • TC multidetettore
  • resecabilità del carcinoma pancreatico
  • adenocarcinoma localmente avanzato del pancreas
Data inizio appello
19/10/2010;
Consultabilità
completa
Riassunto analitico
Il tumore del pancreas rappresenta una delle cause principali di morte per cancro in tutto il mondo con tasso di sopravvivenza dei pazienti a 5 anni che permane inferiore al 5% nonostante il progresso nella sua diagnosi e stadiazione. Numerosi studi hanno dimostrato come la resezione chirurgica rappresenti l’unica terapia del carcinoma pancreatico. Partendo da tale considerazione, nel corso degli ultimi anni sono stati compiuti numerosi e notevoli sforzi al fine di migliorare le tecniche resettive, cercando di attuare sempre più spesso interventi capaci di garantire la più ampia bonifica neoplastica, eludendo talvolta i criteri precedentemente considerati come criteri di esclusione assoluta dall’intervento terapeutico. Alla luce di queste considerazioni, i criteri di inclusione/esclusione chirurgica sono stati in parte rivisitati, introducendo il concetto di resecabilità relativa e palliativa: la resezione vascolare è oggi considerata nelle più recenti linee guida chirurgiche una procedura standard nel trattamento del cancro del pancreas, in particolare quando il coinvolgimento è limitato esclusivamente all’asse mesenterico portale. <br>Tuttavia i dati della letteratura indicano che circa il 40% delle resezioni pancreatiche non sono radicali, a causa della presenza di un residuo su uno dei margini chirurgici. Da ciò la necessità di una sempre più accurata stadiazione preoperatoria per selezionare i pazienti che realmente possono beneficiare della resezione chirurgica, in particolare nel caso di neoplasia localmente avanzata.<br>Lo scopo della tesi è stato valutare l’accuratezza diagnostica della TC multidettore nella stadiazione locoregionale in 54 pazienti affetti da adenocarcinoma localmente avanzato del pancreas, sottoposti ad intervento chirurgico resettivo con associata resezione vascolare. I parametri di stadiazione locoregionale identificati all’esame TC sono inoltre stati correlati con la sopravvivenza dopo resezione, al fine di individuare possibili fattori prognostici valutabili in fase preoperatoria all’esame TC.<br>Tutti gli esami TC preoperatori sono stati effettuati con TC multidetettore a 4 strati o a 64 strati (Light Speed VCT, GE Medical System, Milwaukee USA).<br>I parametri valutati all’esame TC sono stati: infiltrazione vascolare (a livello di asse venoso mesenterico-portale, vasi arteriosi del tripode celiaco ed arteria mesenterica superiore) e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico nelle differenti sedi (tessuto adiposo corrispondente alla lamina retroportale, radice mesenteriale e mesocolica).<br>In base alle valutazioni ottenute dall’analisi alla TC di questi parametri abbiamo identificato tre gruppi di pazienti: resecabili, resecabili relativi (assenza di metastasi e di carcinosi, ma presenza di sola infiltrazione vascolare venosa e infiltrazione retroperitoneale, resecabili con probabilità di R0) e resecabili palliativi (infiltrazione arteriosa o venosa associata a infiltrazione retroperitoneale, resecabili con probabilità di R+). I risultati sono stati confrontati con i dati ottenuti dall’analisi anatomo-patologica dopo resezione.<br>La TC ha espresso dubbio di infiltrazione in 67 vasi (di cui 42 tratti venosi e 25 arterie) e di non infiltrazione in 39 vasi (8 tratti venosi e 31 arterie) con un giudizio di infiltrazione venosa in 24 pazienti, arteriosa isolata in 5 pazienti e artero-venosa in 18 pazienti. Una resezione venosa è stata eseguita in 43 pazienti (79,6%), una resezione arteriosa in 2 casi (3,7%) e una resezione artero-venosa in 10 casi (16,7%), per un totale di 64 vasi resecati (52 tratti venosi e 12 arterie- 7 vasi del tripode celiaco e 5 arterie mesenteriche superiori). Complessivamente l’infiltrazione vascolare era presente all’istologia in 46 dei 64 vasi resecati (72%). Dei 67 vasi (42 vene e 25 arterie) con giudizio di infiltrazione alla TC, l’infiltrazione è stata confermata in 12 arterie e 38 vene resecate. Riguardo al parametro infiltrazione vascolare, la TC ha dimostrato pertanto una sensibilità complessiva per arterie e vene del 93%, una specificità del 70%, VPP del 75%, VPN 91% ed un’accuratezza diagnostica pari al 81%.<br>L’infiltrazione a livello del tessuto adiposo in corrispondenza della lamina retroportale era presente alla TC in 31 dei 54 pazienti ed è stata confermata all’istologia in 27 dei 31 casi (87%). I casi con margine di resezione infiltrato (R1) sono stati 9, tutti giudicati macroinfiltrati alla TC.<br>L’infiltrazione del tessuto adiposo della radice mesocolica e mesenteriale era presente alla TC in 23 casi ed è stata confermata all’istologia in 20 casi.<br>Nel complesso, nella valutazione dell’infiltrazione del tessuto adiposo nelle diverse sedi, la TC ha ottenuto valori di sensibilità pari a 96%, specificità 91%, VPP 85%, VPN 97% ed accuratezza diagnostica pari al 91%.<br>La TC ha espresso un giudizio globale di resecabilità in 7 dei 54 pazienti, di resecabilità relativa in 23 casi e di resecabilità palliativa in 24 casi. Considerando l’insieme dei reperti dell’esame istologico definitivo, 7 pazienti sono risultati con reperti giudicabili come resecabili, 30 come resecabili relativi e 17 come resecabili palliativi, con una concordanza globale tra TC ed istologia in 39/54 casi (72%). Relativamente al giudizio globale di resecabilità, la TC ha ottenuto una sensibilità del 85%, una specificità del 60%, un valore predittivo positivo pari al 68%, un valore predittivo negativo del 80%, con una accuratezza diagnostica del 72%. Nel giudizio di non resecabilità i corrispondenti valori sono risultati del 94%, 78%, 67%, 97% e 83%.<br>La sopravvivenza è risultata dell’84% a 6 mesi e del 57% a 1 anno, con differenze significative tra i tre gruppi identificati in base al giudizio TC; infatti la sopravvivenza ad 1 anno è risultata del 100% per i pazienti giudicati resecabili, 75% per i pazienti con giudizio di resecabilità relativa e 28% per quelli con giudizio di resecabilità palliativa.<br>Nella correlazione con la sopravvivenza dei singoli fattori di stadiazione locoregionale, non sono risultati significativi la dimensione e sede della lesione. Riguardo il parametro infiltrazione vascolare, è risultato significativamente correlato (p=0,03) alla sopravvivenza il tipo di struttura vascolare infiltrata (arteria, vena, arteria e vena) con pazienti con lunga sopravvivenza solo nel gruppo con infiltrazione venosa isolata. L’estensione longitudinale del contatto vascolare (considerando quale cut-off un valore di 20mm) invece non è risultata significativa (p=0,75).<br>Riguardo il parametro infiltrazione adiposa, sono risultate correlate in modo significativo con la sopravvivenza la presenza o meno di infiltrazione alla TC sia nella sede della lamina retroportale (p=0,03), che nella radice mesocolica/mesenteriale (p=0,02). Inoltre è risultata significativa dal punto di vista statistico (p=0,03) anche la presenza di infiltrazione del margine di resezione della lamina retroportale all’istologia.<br>Infine il giudizio globale di resecabilità espresso alla TC è risultato significativamente correlato con la sopravvivenza, con un valore di significatività statistica massimo (P=0,0008).<br>In conclusione, dai risultati del nostro lavoro emerge come la TC sia accurata nell’analisi del singolo parametro di stadiazione loco regionale del tumore pancreatico localmente avanzato. Secondo i nostri risultati tali reperti possono rappresentare possibili fattori prognostici di sopravvivenza, confermando il forte ruolo del giudizio di resecabilità espresso allo studio TC nella decisione chirurgica.<br>
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