• adenocarcinoma localmente avanzato del pancreas
• resecabilità del carcinoma pancreatico
• TC multidetettore

Il tumore del pancreas rappresenta una delle cause principali di morte per cancro in tutto il mondo con tasso di sopravvivenza dei pazienti a 5 anni che permane inferiore al 5% nonostante il progresso nella sua diagnosi e stadiazione. Numerosi studi hanno dimostrato come la resezione chirurgica rappresenti l’unica terapia del carcinoma pancreatico. Partendo da tale considerazione, nel corso degli ultimi anni sono stati compiuti numerosi e notevoli sforzi al fine di migliorare le tecniche resettive, cercando di attuare sempre più spesso interventi capaci di garantire la più ampia bonifica neoplastica, eludendo talvolta i criteri precedentemente considerati come criteri di esclusione assoluta dall’intervento terapeutico. Alla luce di queste considerazioni, i criteri di inclusione/esclusione chirurgica sono stati in parte rivisitati, introducendo il concetto di resecabilità relativa e palliativa: la resezione vascolare è oggi considerata nelle più recenti linee guida chirurgiche una procedura standard nel trattamento del cancro del pancreas, in particolare quando il coinvolgimento è limitato esclusivamente all’asse mesenterico portale.
Tuttavia i dati della letteratura indicano che circa il 40% delle resezioni pancreatiche non sono radicali, a causa della presenza di un residuo su uno dei margini chirurgici. Da ciò la necessità di una sempre più accurata stadiazione preoperatoria per selezionare i pazienti che realmente possono beneficiare della resezione chirurgica, in particolare nel caso di neoplasia localmente avanzata.
Lo scopo della tesi è stato valutare l’accuratezza diagnostica della TC multidettore nella stadiazione locoregionale in 54 pazienti affetti da adenocarcinoma localmente avanzato del pancreas, sottoposti ad intervento chirurgico resettivo con associata resezione vascolare. I parametri di stadiazione locoregionale identificati all’esame TC sono inoltre stati correlati con la sopravvivenza dopo resezione, al fine di individuare possibili fattori prognostici valutabili in fase preoperatoria all’esame TC.
Tutti gli esami TC preoperatori sono stati effettuati con TC multidetettore a 4 strati o a 64 strati (Light Speed VCT, GE Medical System, Milwaukee USA).
I parametri valutati all’esame TC sono stati: infiltrazione vascolare (a livello di asse venoso mesenterico-portale, vasi arteriosi del tripode celiaco ed arteria mesenterica superiore) e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico nelle differenti sedi (tessuto adiposo corrispondente alla lamina retroportale, radice mesenteriale e mesocolica).
In base alle valutazioni ottenute dall’analisi alla TC di questi parametri abbiamo identificato tre gruppi di pazienti: resecabili, resecabili relativi (assenza di metastasi e di carcinosi, ma presenza di sola infiltrazione vascolare venosa e infiltrazione retroperitoneale, resecabili con probabilità di R0) e resecabili palliativi (infiltrazione arteriosa o venosa associata a infiltrazione retroperitoneale, resecabili con probabilità di R+). I risultati sono stati confrontati con i dati ottenuti dall’analisi anatomo-patologica dopo resezione.
La TC ha espresso dubbio di infiltrazione in 67 vasi (di cui 42 tratti venosi e 25 arterie) e di non infiltrazione in 39 vasi (8 tratti venosi e 31 arterie) con un giudizio di infiltrazione venosa in 24 pazienti, arteriosa isolata in 5 pazienti e artero-venosa in 18 pazienti. Una resezione venosa è stata eseguita in 43 pazienti (79,6%), una resezione arteriosa in 2 casi (3,7%) e una resezione artero-venosa in 10 casi (16,7%), per un totale di 64 vasi resecati (52 tratti venosi e 12 arterie- 7 vasi del tripode celiaco e 5 arterie mesenteriche superiori). Complessivamente l’infiltrazione vascolare era presente all’istologia in 46 dei 64 vasi resecati (72%). Dei 67 vasi (42 vene e 25 arterie) con giudizio di infiltrazione alla TC, l’infiltrazione è stata confermata in 12 arterie e 38 vene resecate. Riguardo al parametro infiltrazione vascolare, la TC ha dimostrato pertanto una sensibilità complessiva per arterie e vene del 93%, una specificità del 70%, VPP del 75%, VPN 91% ed un’accuratezza diagnostica pari al 81%.
L’infiltrazione a livello del tessuto adiposo in corrispondenza della lamina retroportale era presente alla TC in 31 dei 54 pazienti ed è stata confermata all’istologia in 27 dei 31 casi (87%). I casi con margine di resezione infiltrato (R1) sono stati 9, tutti giudicati macroinfiltrati alla TC.
L’infiltrazione del tessuto adiposo della radice mesocolica e mesenteriale era presente alla TC in 23 casi ed è stata confermata all’istologia in 20 casi.
Nel complesso, nella valutazione dell’infiltrazione del tessuto adiposo nelle diverse sedi, la TC ha ottenuto valori di sensibilità pari a 96%, specificità 91%, VPP 85%, VPN 97% ed accuratezza diagnostica pari al 91%.
La TC ha espresso un giudizio globale di resecabilità in 7 dei 54 pazienti, di resecabilità relativa in 23 casi e di resecabilità palliativa in 24 casi. Considerando l’insieme dei reperti dell’esame istologico definitivo, 7 pazienti sono risultati con reperti giudicabili come resecabili, 30 come resecabili relativi e 17 come resecabili palliativi, con una concordanza globale tra TC ed istologia in 39/54 casi (72%). Relativamente al giudizio globale di resecabilità, la TC ha ottenuto una sensibilità del 85%, una specificità del 60%, un valore predittivo positivo pari al 68%, un valore predittivo negativo del 80%, con una accuratezza diagnostica del 72%. Nel giudizio di non resecabilità i corrispondenti valori sono risultati del 94%, 78%, 67%, 97% e 83%.
La sopravvivenza è risultata dell’84% a 6 mesi e del 57% a 1 anno, con differenze significative tra i tre gruppi identificati in base al giudizio TC; infatti la sopravvivenza ad 1 anno è risultata del 100% per i pazienti giudicati resecabili, 75% per i pazienti con giudizio di resecabilità relativa e 28% per quelli con giudizio di resecabilità palliativa.
Nella correlazione con la sopravvivenza dei singoli fattori di stadiazione locoregionale, non sono risultati significativi la dimensione e sede della lesione. Riguardo il parametro infiltrazione vascolare, è risultato significativamente correlato (p=0,03) alla sopravvivenza il tipo di struttura vascolare infiltrata (arteria, vena, arteria e vena) con pazienti con lunga sopravvivenza solo nel gruppo con infiltrazione venosa isolata. L’estensione longitudinale del contatto vascolare (considerando quale cut-off un valore di 20mm) invece non è risultata significativa (p=0,75).
Riguardo il parametro infiltrazione adiposa, sono risultate correlate in modo significativo con la sopravvivenza la presenza o meno di infiltrazione alla TC sia nella sede della lamina retroportale (p=0,03), che nella radice mesocolica/mesenteriale (p=0,02). Inoltre è risultata significativa dal punto di vista statistico (p=0,03) anche la presenza di infiltrazione del margine di resezione della lamina retroportale all’istologia.
Infine il giudizio globale di resecabilità espresso alla TC è risultato significativamente correlato con la sopravvivenza, con un valore di significatività statistica massimo (P=0,0008).
In conclusione, dai risultati del nostro lavoro emerge come la TC sia accurata nell’analisi del singolo parametro di stadiazione loco regionale del tumore pancreatico localmente avanzato. Secondo i nostri risultati tali reperti possono rappresentare possibili fattori prognostici di sopravvivenza, confermando il forte ruolo del giudizio di resecabilità espresso allo studio TC nella decisione chirurgica.