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• Valutazione Multidimensionale Geriatrica

L'attuale trend demografico comporta un progressivo incremento di soggetti che necessitano di assistenza continuativa e da anni la prevalenza dei malati cronici con disabilità è divenuta un problema sanitario di grande rilevanza che i sistemi sanitari devono fronteggiare impiegando una crescente quantità di risorse. Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) rappresentano un sistema organizzativo di assistenza con funzioni flessibili e adattabili alle richieste dell’utente, che può accogliere pazienti anziani con diversi gradi di disabilità. Numerosi studi internazionali sui fattori prognostici a maggior impatto sulla sopravvivenza dei residenti nelle RSA sono presenti in letteratura. Tra i più importanti parametri che condizionano la sopravvivenza a breve termine possiamo citare l’età, la complessità in termini di comorbidità, lo stato di fragilità, la stato nutrizionale etc. A livello internazionale, ma anche nazionale, è comunque presente una grande eterogeneità nelle caratteristiche dei residenti e nella organizzazione stessa delle RSA, rendendo non sempre possibile la comparazione dei vari modelli assistenziali impiegati, delle caratteristiche dei residenti e dei risultati di outcome clinico.
Lo scopo dello studio è stato quello di evidenziare, mediante follow up ad un anno, la sopravvivenza dei soggetti residenti in RSA della città di Pisa e le variazioni nel tempo delle condizioni cliniche, funzionali e cognitive. Con l’analisi di sopravvivenza abbiamo valutato i fattori correlati con prognosi.
Materiali e Metodi - Al fine di caratterizzare la popolazione ospitata nelle RSA della città di Pisa ed i fattori che incidono sulla sopravvivenza è stato eseguito uno studio prospettico, osservazionale su soggetti con età ≥ 65 anni in sei RSA. La Valutazione Multidimensionale Geriatrica è stata condotta sulla popolazione basale e ripetuta al follow-up. Oltre alla raccolta dati di carattere clinico/anamnestico è stata eseguita Valutazione Multidimensionale con determinazione di Activities of Daily Living (ADL) , Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Instrumental Activities of Daily Living Nursing Homes (IADLNH), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Mini Nutritional Assessment (MNA), Tinetti Global Test, Exton Smith Scale, Mini Mental State Examination (MMSE), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) e determinazione del Multidimensional Prognostic Index (MPI). Per lo studio dei fattori predittivi di mortalità è stata eseguita regressione logistica multivariata.
Risultati - Lo studio è stato condotto presso sei RSA della città di Pisa a partire da Ottobre 2012 a Maggio 2015. La popolazione in oggetto è stata inquadrata a livello basale attraverso visita medica, raccolta anamnestica e Valutazione Multidimensionale Geriatrica. Nello studio sono stati arruolati 238 soggetti con età media di 84,05 anni (±7,7). La popolazione era costituita da 180 soggetti di sesso femminile (75,6%) e 58 di sesso maschile (24,4%). Il sesso femminile era caratterizzato da un’età media di 85,6 anni (±7,1), mentre il sesso maschile aveva un’età media di 80,5 anni (±8,7) (p<0.01).
Nella popolazione arruolata, la media dei farmaci assunti è stata di 6,5 (±3,0) ed il tempo medio di permanenza in RSA è stato di 12,14 mesi (±12,07). Suddividendo in base al sesso abbiamo osservato risultati significativamente differenti (p<0,05) per ciò che attiene: l’età, ADL, IADL, IADLNH, MMSE, Tinetti Equilibrio, Tinetti Global Test, Exton Smith Scale. Anche le medie di MPI e MPI modificato sono risultate significativamente differenti (p=0,01) nei due sessi: 0,6 (±0,2) e 0,6 (±0,2) nel sesso femminile e 0,5 (±0,2) e 0,5 (±0,2) nel sesso maschile rispettivamente per MPI e MPI modificato. Inoltre, i soggetti di sesso femminile hanno mostrato un peggior stato nutrizionale (p<0.01).
Il numero totale degli accessi al DEA dei soggetti arruolati nei 6 mesi precedenti la valutazione basale è stato di 60. Tra le cause di accesso più frequenti abbiamo trovato la caduta accidentale (35%).
Il follow up è stato completato in 173 pazienti di cui 43 di sesso maschile (25%) con un tempo medio dalla prima valutazione di 14,4±2,1 mesi; dalla popolazione basale al follow up abbiamo osservato 32 decessi (13,44% della popolazione basale). Sono risultati statisticamente significative (p<0,05) le differenze basale-follow up dei seguenti test: MMSE (2,40±6,10), ADL (0,36±2,15); CIRS comorbidità (0,20± 1,20) e severità (0,72±0,42); Tinetti Global Test (2,62±6,66). Il confronto di MPI medio tra il basale 0,55 (±0,19) e il follow up 0,64 (±0,48) è risultato significativamente ridotto (p<0,001).
Anche al follow up la popolazione è stata valutata in base al sesso confermando i risultati significativi ottenuti alla valutazione basale. Le medie di MPI e MPI modificato sono risultate significativamente differenti (p<0,001) nei due sessi: 0,73±0,44 e 0,70±0,46 nel sesso femminile e 0,36 (±0,49) e 0,27 (±0,45) nel sesso maschile rispettivamente per MPI e MPI modificato. Al confronto dei dati basali divisi per sesso e del follow up si evidenzia un peggioramento dell'MPI solo nel sesso femminile (p<0,001).
I pazienti vivi al follow up utilizzavano un minor numero di farmaci rispetto ai deceduti (6 vs 7, p<0.05). A livello della Valutazione Multidimensionale Geriatrica, confrontando i sopravvissuti con i deceduti, abbiamo osservato una differenza significativa per: permanenza in RSA (maggiore nei deceduti), ADL, IADL, IADLNH, SPMSQ, MMSE, CIRS comorbidità e Tinetti Global Test (tutti peggiori nei deceduti). L’MPI medio era 0,6 (±0,2) nei sopravvissuti e di 0,7 (±0,1) nei deceduti (p<0,01). I soggetti deceduti inoltre hanno mostrato un peggior stato nutrizionale: ben il 46,9% è risultato malnutrito ed il 37,5% a rischio di malnutrizione. Al contrario nei sopravvissuti si è evidenziato un normale stato nutrizionale nel 32% e uno stato di malnutrizione solo nel 19% dei casi (p<0.01).
I dati ottenuti dalla popolazione in studio sono stati utilizzati per svolgere un'analisi multivariata backward stepwise. Nell’analisi sono stati inseriti i parametri risultanti significativi a livello univariato tra i soggetti sopravvissuti al follow up e i deceduti. Sono state inserite nel modello 9 variabili. Dopo 9 step l'analisi ha fornito come unica variabile predittiva di mortalità il valore basale del Tinetti Global Test.
Conclusioni - I dati dello studio confermano che la popolazione delle RSA è costituita prevalentemente da persone con fenotipo complesso, fragile, con decadimento cognitivo e in una buona percentuale dei casi a rischio di malnutrizione. Abbiamo documentato significative differenze in base al sesso sia a livello della valutazione basale che nel follow up. In particolare, il sesso femminile presenta una età media superiore e uno stato generale (sia cognitivo che di complessità e fragilità) più compromesso. Inoltre questi dati evidenziano una grande prevalenza di fattori modificabili o sui quali è possibile intervenire come ad esempio la malnutrizione.
In numerosi studi di sopravvivenza del paziente anziano la variabile prognostica più predittiva di mortalità è la presenza di fragilità stimata con indici di performance fisica. Concordemente, in questo studio lo score Tinetti globale, che correla con gli indici di fragilità che misurano direttamente la forza muscolare, è risultato il miglior fattore predittivo di mortalità. Se ulteriori studi confermeranno questi dati gli score di valutazione fisica e fragilità assumeranno un ruolo sempre maggiore anche nell’inquadramento prognostico dei residenti nelle RSA.